《伤寒论.申景旺评》174、175条

中西医融合观

174  伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕（一云脐下心下鞕），小便自利者，去桂加白术汤主之。
         桂枝附子汤方
         桂枝去皮，四两   附子炮，去皮，破，三枚   生姜切，三两   大枣擘，十二枚   甘草炙，二两
         右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
          去桂加白术汤方
         附子炮，去皮，破，三枚     白术四两     生姜切，三两      甘草炙，二两   大枣擘，十二枚
         右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大不便硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇宜减之。
175  风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
      甘草炙，二两   附子炮，去皮，破，二枚   白术二两   桂枝去皮，四两  
      右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解；能食汗止复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。
【词解】
掣痛：指疼痛有牵引拘急（紧张）的感觉。
骨节疼：关节及其周围组织的疼痛。
【解读】
以上两条是风湿病、风湿性关节炎的急性期，结合177条炙甘草汤证，则是急性风湿热的临床表现。急性风湿热的临床表现如下：发病前1~3周，大约有半数病人先有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。起病时周身疲乏，食欲减退，烦躁，典型表现有发热、关节炎、心脏炎、皮下小结、环形红斑等。此外也可能有腹痛、鼻衄、大量出汗、面色苍白等症状。①发热   大部分病人有不规则的轻度或中度发热，也有高热或持续低热者。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成正比。②关节炎  典型的表现是游走性的多关节炎，常对称的累及大关节，局部呈现红肿热痛的炎症表现，但不化脓。不典型者仅有关节酸痛，没有其它炎症表现。③心脏炎   可分别出现或同时出现心肌炎、心内膜炎、心包炎。
风湿性关节炎与化脓性关节炎不同，化脓性关节炎大多是血源性感染，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，大约占85%左右，其次是链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。其临床表现全身毒血症及局部炎症较风湿性者严重的多，关节腔内有脓液。
风湿性关节炎与类风湿性关节炎不同，类风湿性关节炎为多发性对称性指掌等小关节炎或脊柱炎。特征是伴有晨僵和手指纺锤形肿胀，后期出现关节畸形。
风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，结缔组织中的胶原纤维变性、变性灶周围组织渗出及炎细胞浸润、增殖形成肉芽肿、肉芽肿硬化形成瘢痕。早期以关节和心脏受累最常见，而后以心脏损害为最重要。按照病变的发展过程可分为三期：变性渗出期；增殖期；硬化期。变性渗出期及增殖期中常伴有浆液的渗出和炎细胞的浸润，关节和心包的病理变化以渗出为主，形成关节炎和心包炎，以后渗出液可以完全吸收。而瘢痕的形成主要在心内膜和心肌，特别是瓣膜，最后导致慢性风湿性心脏瓣膜病。
目前已经证实，风湿热与链球菌的关系是一种自身免疫或变态过敏反应；链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关，也与遗传有关；病毒感染与风湿热也有一定的关系。链球菌感染后2~4周，不仅可以引起风湿热，而且可以引起肾小球肾炎，出现“小便不利，身微肿”的表现如175条。
桂枝附子汤具有明显的镇痛作用，但其镇痛作用低于附子汤与芍药甘草汤；桂枝附子汤复方的抗炎作用不明显。所以这三个方剂治疗急性风湿性关节炎的药理作用还不明确，而且甘草附子汤比桂枝附子汤的病情重、药量反轻，相比之下药的效力与病情轻重不对称，应当进一步研究。但是风湿证与急性风湿性关节炎是一个证态，符合中、西医的临床表现。