《伤寒论.申景旺评》209条

中医小陈

    阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。小承气汤。三。用前第二方。[209]
    评按：这条是试探大便是否结硬的方法，也被王叔和搞的复杂了。“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之”；阳明病，潮热，应是大便已硬，并非大便微硬；而“不硬者，不可与之”；这是废话！“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之”；这很好理解。“若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕”；这也是正确的。而“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之”；纯粹是推测，应该随证治之。“不转失气者，慎不可攻也”；虽然重复了但也是在强调。这条整理一下就是：
    阳明病，潮热，大便已硬，可与大承气汤。若不大便六七日，恐有燥屎，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，可攻之，大承气汤主之。若不转失气者，不可攻，攻之则腹胀满不能食，欲饮水者，与水则哕。

中西医融合观

         
209   阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。
【词解】
       燥屎：即干结的粪便。
矢气：“矢”就是“屎”。矢气，俗称放屁。
承：是“顺”的意思。
哕：即呃逆、干呕、恶心等表现。
潮热：每日下午4~8时发热，与西医的弛张热一致，是内毒素败血症的表现。
【解读】
三个承气汤既有联系又有区别，结合其它条文归纳如下：①调胃承气汤证的主要表现是蒸蒸发热、但热不寒、心烦、谵语、腹胀满、或不大便，舌红、苔黄燥，脉滑数或沉实，但不强调燥屎内结、大便不通。病机为燥热实邪初结胃肠，痞满不甚；②大承气汤证的主要表现是日晡潮热、心烦、谵语、独语如见鬼状、手足戢然汗出、腹满胀痛或绕脐痛，大便秘结或下利，舌红、苔黄焦燥，脉滑数或沉实有力，以及目中不了了、睛不和、大便难、身微热等；还有急下存阴证。病机为燥热实邪结聚阳明，痞满亦甚；③小承气汤证的主要表现是潮热心烦、谵语、腹胀满、不大便或下利，舌红、苔黄。病机以痞满气滞为主，实邪结聚较轻。
【现代研究】
（1）大承气汤作用的研究   其作用主要为促进胃肠的运动功能。大承气汤能直接增加肠道平滑肌的电兴奋性，促进肠道的运动，把肠道内的有害物质排出体外；肠梗阻的发生发展与平滑肌细胞内的钙离子升高有关，大承气汤抑制梗阻结肠平滑肌钙离子内流增加，所以能够治疗肠梗阻。大承气汤对平滑肌钙离子内流的影响呈双向调节作用。
（2）大承气汤通过抑制透明质酸酶而防止联结毛细血管内皮细胞的粘合质中所含的透明质酸解聚，从而降低毛细血管通透性，减少炎性渗出物，降低炎症病灶的扩散；还能减少内毒素吸收，改善微循环，增加腹腔脏器及肠壁组织的血流量，减轻肠梗阻时的缺血、缺氧状态。
（3）在急性腹膜炎的动物实验中证明，大承气汤不仅有增加胃肠血流的作用，而且对急性腹膜炎时大部分腹腔脏器有增加其血流的效果。其意义在于可增加肠壁或腹腔脏器的血氧供应，有利于腹腔内渗出物的吸收，炎症的消失，这是攻下法治疗腹膜炎的机理之一。
（4）大承气汤对内毒素血症的预防治疗作用：①减少内毒素的产生和吸收。这是因为通过攻下作用使大量细菌随肠内容物排出体外，缩小了肠道内细菌池。同时大黄等抑制细菌的生长和代谢，减少了内毒素的产生和吸收 ；②通过改善微循环，降低血管通透性，增强单核-吞噬系统细胞功能，调动体内因素，促进内毒素灭活；③对血流中的内毒素产生直接的拮抗作用；④通过对腹腔脏器血流的增加和改善组织微循环达到保护脏器的作用。实验证明大承气汤确实对于内毒素介导的免疫细胞因子有作用。内毒素是引起全身炎症反应综合征、多器官功能障碍及衰竭的重要物质，所以大承气汤具有预防、治疗内毒素引起的全身炎症反应综合征、多器官功能障碍及衰竭的作用。大承气汤证与内毒素引起的全身炎症反应综合征、多器官功能障碍及衰竭关系密切，它们是一个证态。
（5）肺与大肠相表里的研究  应用人工肠梗阻的方法，可以引起肺的病理形态和病理机能等改变，从而制造出肺与大肠相表里的动物模型。动物实验表明大承气汤能够提高肺的通换气功能，刺激肺泡巨噬细胞增多，从而提高肺的免疫力。在呼吸窘迫综合征家兔模型上，观察大承气汤对肺功能及组织学的影响，表明大承气汤对模型有提高氧分压和改善肺组织病变的作用。同时认为能增加脏器血流，加快微循环血流速度，降低毛细血管通透性的作用。大承气汤治疗呼吸窘迫综合征得到了科学实验的证实，也得到了临床实践的证实。