《伤寒论.申景旺评》213、214条

中西医融合观

      213  阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
【解读】
       现代医学认为：发热时消化液分泌减少，各种消化酶活性降低，因而产生食欲减退，口腔黏膜干燥、腹胀、便秘等床表现。这些可能与交感神经兴奋副交感神经抑制以及大量出汗有关。发热使神经系统兴奋性增高，特别是高热时病人可出现烦躁、谵妄、幻觉，有些病人出现头痛（机制不请）。在小儿高热容易引起抽搐（热惊厥），这可能与小儿中枢神经系统尚未成熟有关。有些高热病人中枢神经系统处于抑制状态，表现为淡漠、嗜睡状态。发热时由于血温升高，刺激呼吸中枢引起呼吸加快，刺激心脏窦房结引起心率加快，体温每升高一度，心率大约增加18次/分。以上表现都是发热本身所引起的，当合并其它病理过程时，还会出现更复杂的临床表现。本条因为发热、汗多引起大便干燥与谵语为特点的病变，可以认为是发热本身所引起的病理变化，是最轻微的阳明病腑实证，所以用小承气汤治疗。如果没有大便干燥，可能就是白虎汤类的适应症。
     214   阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微濇者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
【词解】
脉滑而疾：脉象圆滑流利，应是快速。疾脉就是140~180次/分，脉律规则，提示心脏有器质性病变。
脉反微涩：反而出现微弱无力，涩而不流利的脉象。涩脉脉象往来艰难，反映两方面情况：一是血液粘滞，气滞血瘀；二是津液亏少，血液浓缩。第一种情况发展下去就是弥漫性血管内凝血；第二种情况见于严重脱水，发展下去就是低容量休克。这两种情况都是由多器官功能障碍向衰竭发展的关键环节。

【解读】

阳明病，谵语、发潮热、脉滑、大便燥结这是大承气汤的适应症，但是本条脉象有虚的表现，出现疾脉，表现为脉搏极其快速，说明心脏的功能受到影响即有里虚的表现，这种情况下不应当应用大承气汤。先用小承气汤作试验性治疗，服药后如果放屁，再服一次；如果不放屁，不可再服药。如果次日又不大便，脉反微涩，里虚的诊断可成立，这是承气汤的禁忌症。《温病条辨》中的新加黄龙汤类可供参考。

放屁与不放屁是外科衡量肠麻痹、肠梗阻的重要依据。服小承气汤后不放屁，说明肠蠕动没有恢复，肠麻痹、肠梗阻没有解除，与涩脉并见，说明已经发生了休克等危重病象，所以这是承气汤的禁忌症。

外科医生、麻醉科医生，手术后第一天查房先问放屁了没有？病人三天不放屁，医生就慌了！放了屁，医生就放心了。

中西医融合观

         
外科医生、麻醉科医生，手术后第一天查房先问放屁了没有？病人三天不放屁，医生就慌了！放了屁，医生就放心了。