《伤寒论.申景旺评》218、219条

中医小陈

    伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。[218]
    评按：这也是医经家的言论，而且语言混乱，没有意义！
    三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢（又作枯，一云向经。）谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。方九。 [219]
    知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两， 炙 粳米六合
    右四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。
    评按：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，又作枯，一云向经。谵语，遗尿；发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷”。其中“发汗则谵语”，应是：发汗则谵语甚；这个发汗应是特指麻黄汤发汗。这条外证是：身重、难以转侧，口不仁、面垢；这是湿与热充斥在体表。内证则是：腹满，谵语、遗尿；其中谵语、遗尿是邪热损伤人体津液所致，而腹满并非是因为大便硬，而是湿热郁滞于胃肠道中。可用大青龙汤证加减治疗。“若自汗出者，白虎汤主之”；明显方证不足。

中医小陈

《伤寒杂病论》――第二百一十八条 原文：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
释义：（误汗所导致的表虚里实证。）       
病伤寒四五日，脉象沉而气喘胀满。沉脉是病在里，而反治以发汗法，以致津液随汗越出，大便因而困难。汗出为表虚，便难为里实，时间延久，就会发生谵语。      
喘满症候，有因于表邪敛束，有因于里气壅塞。但表邪致喘必有恶寒、发热等表症，里实之喘必有恶热便秘等里症。同时表症之喘满，其满在胸部，其脉必浮；里症之喘满，其满在腹部，其脉必沉。本症喘满脉沉，属里不属表可知，可是反用发汗剂以发其汗，以致津液外越，而肠中干燥，大便为难。所谓表虚，指汗出而津液越于外，里实，指便难而燥实结于内，但燥实程度尚不太甚，所以时间较久始发谵语。它与前条“表虚里实”的含义有所不同，前条表虚是指风邪在表而表虚症未罢，谵语是里实症已具，表里症同见，所以提出治疗原则，“过经乃可下之”。本条纯属于里症，表虚是指误汗而汗出津液外越，里实是指肠中干燥而便难，所以预断病的发展趋势为久则谵语。各有侧重，不应混同。有的注家认为表虚是表陽不足，有的认为表虚即表和之意，均不够确切。 　　
伤寒四五日，脉沉而喘满，为邪气离表而入里，转化为陽明里实证。热气壅滞则腹满；燥热上逆则肺气不利而喘；脉沉主实热在里。治疗应以清里热为主。 　　病属里热实证，而医者反而误用发汗法治疗，更助里热，蒸迫津液外泄，使胃肠干燥更甚，邪热亢盛愈烈，故不惟喘满不除，而且酿成陽明燥结之患，于是大便难。言“表虚里实”者，以明燥结之根由，盖不当汗而误汗，津从外泄，腠理疏松，是谓“表虚”；胃肠燥结，大便不通，是谓“里实”。时间愈长，津液愈耗，里热愈炽，浊热上扰心神，则又可发生谵语。
己亥年八月十三
《伤寒杂病论》――第二百一十九条 原文：三陽合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
注：①三陽合病：太陽、少陽、陽明三经的证候同时出现。 　　
②口不仁：言语不利，食不知味。 　　
③面垢：面部油垢污浊。
释义：（三陽合病偏重阳明的证治及禁例。）      
太陽、陽明、少陽三经合病，腹部胀满，身体沉重，转侧困难，口中麻木不仁，面部垢浊，谵语，小便失禁，如见身热、自汗出的，是邪热偏重于陽明，主治用白虎汤。若用发汗法治疗，就会使谵语更甚；若妄行攻下，就会造成额上出汗，四肢冰冷的变症。 　　
本条论述三陽合病而重在阳明，治以清法为主，不可妄施汗、下。 　　
三陽合病，谓邪热壅盛，同时侵及三陽经。太陽经行于背，陽明经行于腹，少陽经行于胁，三陽经被邪热所困，经气不利，背部、腹部和胁部均受影响，但以陽明经之邪热壅盛为重，故腹满身重，甚至难以转侧。也可解释初为三陽合病，目前已成陽明燥热壅滞，胃气不能下行，气滞于腹。胃热炽盛，消耗津液，口舌俱为焦燥，故食不知味，语言不利，谓之口不仁。足陽明之脉循于面部，手陽明之脉亦上行面部。今陽明邪热壅滞，熏蒸胃肠浊气上泛，因而面部如有油垢而不净。胃热循经上扰，神明不安，而见谵语。热盛神昏，膀胱失约，故小便失禁。“若自汗出者”，正说明陽明热盛而迫津外渗。可见此三陽合病，邪热充斥表里内外，而以陽明热盛为主，故当治取陽明，以白虎汤清热保津。 　　
此证表里皆热，以热为主要矛盾，故既不可再发汗以解表，也不能泻下以攻里。若误认身重为表，妄发其汗，则里热愈炽，而津液愈伤，故谵语转甚。若不识热壅气滞之腹满，而误作陽明腑实，妄用下法，是诛伐无过。严重者，陰液竭于下，陽气无所依附而上越，则额上生汗；陽不达四末，陰陽气不相顺接，则手足逆冷。各种变证均由误治之所发，可见陽明无形燥热之证犹须禁汗、禁下。 　　“若自汗出者，白虎汤主之”一句应接在“谵语遗尿”后边，如此才方证相符，此为倒装文法。否则，误下后额上生汗、手足逆冷属于虚证，使用白虎汤就不合病机了。
辨证论治： 主症：腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发热，汗出，口渴，脉浮滑。
成因：无形邪热炽盛，充斥表里。
治法：辛寒清热。 方药：白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）。
己亥年八月十四

中西医融合观

218  伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。
【词解】
脉沉：近代临床和血液动力学研究指出，心搏出量少时，血压降低，血管内压力减小，血管充盈不足，血流缓慢，使脉搏位沉。
喘满：喘是指呼吸加快，严重者为呼吸困难；满为腹部胀满。表证的喘满其满在胸部，其脉必浮；里证的喘满其满在腹部，其脉必沉。
【解读】
本条与上条相比病情各有侧重，本条出现呼吸加快，腹部胀满，但是没有谵语，说明阳明病燥屎不严重；脉沉即心搏出量少，血压降低，说明已经进入低血容量失代偿期，比上条严重，已经不是表阳虚，而是将要进入亡阳阶段。这时肠道血供减少、屏障功能受到损害。在这种情况下再发汗，就可能引发肠道细菌及内毒素移位，形成二次感染，随着时间的延长，就会引起中枢神经系统功能障碍，产生谵语，此时机体已经进入多器官功能障碍阶段。
219   三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、（又作枯，一云向经）谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生冷汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。
【词解】
三阳合病：即太阳、阳明、少阳三经同时发病。
口不仁：口中麻木。可表现为语言不利，舌燥、食不知味。
面垢：面部油垢污浊，如蒙尘垢。
【解读】
176条已经讨论过白虎汤证，白虎汤证的发热是全身炎症反应综合征（SIRS）的最早期表现，主要是由于炎症介质过度释放引起的，其适应症主要针对毒血症、病毒血症引起的高热。如果有细菌感染，必须与其它药物配合。如果体温不甚高，不宜应用。如果有燥屎，肠道细菌、内毒素移位，不宜单独应用，因为白虎汤的药理作用主要是抗病毒及解热作用，抗菌作用较小。本条与213条对照，本条三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，是一组非特异性症状，是由于高热本身引起的全身各器官系统的变化，这一点与213条一致，所不同的是，213条有大便必硬，所以小承气汤主之。