肾不纳气病案一例

千秋雪

　　　肾不纳气病案一例

　　今天门诊来一患者，男，４７岁，黑龙江人，农民。由从牡丹江医科大学毕业，已从事麻醉工作一年，正准备考研的儿子陪伴而来京。主诉：胸闷，憋气，胸内寒冷，三年余。患者因感到寒冷，在此三伏天身穿多层衣裤，其形体壮大，表情忧郁，气色较灰暗，神志清晰，语言流利。诉说病情尤以晚上较重，自感呼吸不利，胸部及胃脘部憋涨，气息悬而不降，躺下后则越感不适，必须起立于室内游走，自诉痛苦不堪。饮食如常，二便自调。多次与当地县城和哈尔滨大医院就医，做多种心肺检查，甚至头颅核磁，ＣＴ，以及胃镜，皆未发现任何阳性体征，可以解释。曾服用健胃药，心血管药，平喘药，均不见改善。亦曾找中医诊治，多以疏肝理气治疗，并无好转。后又经人介绍到到大庆一医院服用中成药补肾生精丸，服后可缓解病情，但不能彻底根除病情。　　

　　于是决定来京就医。来京后，到北京几个大医院就诊，因未检出病源，医院不予开药，有的医生建议找中医诊治，患者遂到同仁堂就医，服药不效。又到东直门中医院就医，医院开具四君子汤和栝楼薤白汤合方，患者犹豫不决。又经亲友介绍来我院。其脉搏沉细，舌淡暗苔白腻。测血压110/90mmhg.诊为肾不纳气证，予以右归汤重用山萸肉。今公布于此，恭请参评。

千秋雪

谢谢梁院长惠顾，先生所处方也颇有道理。

千秋雪

杨金峰 发表于 2014-7-28 11:37
好  这个交流好，一是相互学习，二也是在考考中医的临床能不能过关。

先生你好，你说的很对。谢谢您的支持。我非常欣喜的看到大家非常热心的参与讨论临床问题。学习中医，千头万绪，归根结底还是要落实到临床上，落实到疗效上。只有具有了扎实的中医功底，才能更好地做好临床工作，提高中医疗效，扩大中医信誉。

千秋雪

llyyjj 发表于 2014-7-29 13:30
自感呼吸不利，胸部及胃脘部憋涨，气息悬而不降，躺下后则越感不适，必须起立……
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谢谢大家的热心参与，一旦患者有回音，我一定及时向大家通报。谢谢。

千秋雪

气短的病理及对治          转载


　中气不足，肾不纳气都会造成呼吸不能深入，呼多吸少的现象：

“肾主纳气”，说明肾与吸气功能有关。所以然者，由于肾合命门，命门为“呼吸之门”，“元气之所系”。从经络来讲，“肾上连肺，肾脉上贯膈，入肺中”。再 则，肺属金，肾属水，金水相生，因此，呼吸出入之气，其主在肺，其根在肾。肾气足则肺气充，反之，肾气亏损则不能助肺吸气，患者即可产生呼多吸少，并有吸 气不能至丹田之感觉。临床上，肾虚不能摄纳肺气之病证，并非鲜见。归纳之，大概有以下几种。

　　1．短气不足以息，总觉得气不能深吸，且用补中益气汤，或升陷汤等治之而不效者，非中气亏损，也非大气下陷，乃肾气不纳之候。当补益肾中元气。宜用生脉散加山萸肉、紫河车等治之。

　　2．久喘久咳致肺肾阴虚，且以肾阴亏损为主者，其证喘咳，痰少而黏，不易咳出，口燥咽干，夜来加剧，短气不足以息，吸气困难尤为显著，苔少乏 津；或房事过度，过于劳力，惊恐伤及肾阴而证见腰酸腿软，头昏耳鸣，梦中遗精，吸气困难，微咳痰少，舌质红，苔少，脉细数等。应补肾纳气，兼保肺金。宜用 六味地黄汤加五味子治之。阴虚阳浮而证见两颧发赤，咽喉不利者，宜于上方中更加沉香、麦冬、磁石以镇纳之。

　　3．先天不足，或房事太过，损伤肾气，致肾不纳气而证见喘咳，或短气不足以息，吸气尤感困难，或伴遗精，腰痛者，肾不纳气，精关不固也。当补肾中元气，使元气归根。人参胡桃汤、人参蛤蚧散，皆可随证选用，并化裁用之。

　　4．肾阳虚弱而证见喘咳，吸气困难，且伴腰痛滑精，阴头寒冷，夜尿频数，尿清而长，苔白，脉沉弱者，应温补肾阳以纳气。宜用金匮肾气丸加沉 香、菟丝子、淫羊霍等治之。夹痰饮者，合二陈汤，或加干姜、细辛、五味子治之，下元虚寒重者，其阳浮越而证见两颧发赤，或口鼻出血，口燥齿浮，松动不固， 手足厥冷，脉浮大，按则空虚无力，或微细欲绝者，宜补元阳，敛浮阳，可用参附汤，人参四逆汤，或通脉四逆汤，或二加龙骨汤随证化裁治之。

千秋雪

[名家医案] 张锡纯----精彩的药方

有一天，一个农民的家属，
跑到学校来找张锡纯，说麻烦张老师跟我们去看看吧，
我们家那位病得严重了。于是，张锡纯随着来人到了这个农户的家里，
只见一个二十多岁的小伙子，正在床上坐着，后背靠着墙，大张着嘴，
努力地呼吸着。不用问，这又是一个重症患者。张锡纯在诊断过后，
突然说了句："此乃大气下陷之证。"大家听了，都愣了，什么是大气下陷？
我们怎么没有听说过呢？这还要从张锡纯创立的一个关于大气的理论谈起。-
我前面给大家写的，可能是单味药的医案比较多，其实，
张锡纯在家乡教课的时候，他的学术思想已经基本形成，
他开始逐步创立了很多自己的方子。当然，张锡纯看病有个特点，就是能使用单味药的时候，就绝不多用其他的什么药，
直到他老年，还经常用一味药来治病。这在古往今来的医家里面，是独树一帜的。
但是，他自创的方子也是非常精彩的，直到今天，中医院校的《方剂学》教材中还收录了一些。张锡纯在临证的时候，曾经思考过一个问题，就是人的身体中是什么在支撑着五脏六腑的运行呢？
是什么把这些脏器固定在躯体内呢？他对这个问题苦思冥想，如痴如醉，估计在同学们自习的时候，
张老师拿本书，挡在面前，然后脑袋躲在书的后面思考人体之妙呢。最后，
他终于悟出，人体有股气在胸中，主管肺的呼吸，支撑全身，振作精神，
"此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减"。
但是，这个气叫什么呢？张锡纯当时拿来各种医书，一阵猛翻，也没有找到，
在《金匮要略》里面看到了一句话，叫"大气一转，其气乃散"。
后来，他又看到喻嘉言的书，书中论述道："五脏六腑，大经小络，
昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。"张锡纯突然醒悟，原来，
这就叫"大气"啊。看来，我们读古书是有用的，为什么我要写喻嘉言、缪希雍等人呢？是
因为前人能给我们很大的启发。张锡纯就是读了很多历代医家的书，
从中能体悟到许多精华出来。后来，张锡纯又发现，
《黄帝内经》中所说的"宗气"，就是大气的别称。
那么，这个农民小伙子到底是怎么患病的呢？到底什么情况才会出现大气下陷呢？
原来，这位农民在地里干活，因为疲劳过度而病倒了，估计是饿着肚子干活了。
具体原因本案中没有叙述，但是在张锡纯的其他医案中，他写过很多人是饿着肚子干活才患上了这种病。-

这位小伙子的症状是四肢懒动，饮食减少，胸中满闷。
张锡纯分析，认为他根本不是满闷，是短气，上不来气，患者有的时候对自己的病情描述得不清楚，
把短气给说成满闷了。当时也请来了医生，医生一听，
胸中满闷，这需要行气疏通啊，于是就用了宽胸理气的药物。
本来这气就已经虚了，此时是最忌讳使用理气的药物的。
用了以后，病情只会加重，这位元医生一看，情况不对，
就增加了点补药，但是病还是越来越重。没办法，只好又换了一个医生。
这个医生开了桔梗、当归、木香，其中的桔梗是药性上升的，恰巧碰对了病机，
结果立竿见影，患者的身体就好了一些。但是，这个医生不明白里面的道理，是恰巧蒙上了，
结果就犯错误了，他看到见效了，就开始改方子了，把桔梗给换成了苏梗。这个错误可犯大了，

为什么啊？因为苏梗是降的药物，结果病情马上反复。打这儿开始，
这位小伙子就不敢请医生了，说我以前还没这样呢，怎么越服药病越重啊，干脆，我不请医生了。
等到把张锡纯请来的时候，这位的病又拖了二十多天，病情非常严重，总是张大了嘴喘息，
连躺着都不行了，只能靠在墙上。最为严重的是，只要一闭眼想睡觉，立刻就觉得气息要断了，
心下突然就开始胀，必须马上开始大口呼吸，这样气息才能接上。如果疲倦极了，躺下一会儿，
就觉得"腹中重千斤，不能转侧"。这个肚子里感觉重，也是大气下陷的症状之一。
同时，这位小伙子还不敢仰卧，大家注意了，大气下陷也经常出现这个症状，
如果仰卧，就觉得胸中无力抬起，只有出的气，再吸气就没有力气了。
张锡纯一看，这是很典型的大气下陷啊，于是就开始诊脉，脉象乍有乍无，寸关尺三部，
只有一两部能摸到，且经常有偷停的情况。此时，病情已经危险到了极点，
张锡纯立刻开了方子，用生黄芪一两，配合柴胡、升麻、山萸肉各二钱，
让患者家属赶快去买药。这个方子，就是张锡纯创立的升陷汤。
很多人认为黄芪是不能治疗急症的，但是张锡纯偏偏用它来治疗这种急症，
而且用量很大，他方子里写的是六钱，但是用的时候，如果病重，经常会用到一两。
这个方子的来源，就是李东垣的补中益气汤。但是这个升陷汤更加简洁，只有黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、升麻一钱、桔梗一钱五分，其中知母是来制约黄芪的温，怕服用多了生热，剩下的柴胡、升麻、桔梗都是提升之药
是把气往上提的。
在治疗这个小伙子的时候，张锡纯加入了山萸肉，
这是增加固脱的作用，张锡纯对于这种重症，还经常加入人参等药。
这位农民小伙子服下药以后，过了片刻，突然感觉到肚子里面一阵响动，
然后，奇迹发生了，只见他如同大梦初醒，精神立刻振奋了起来，
呼吸也开始恢复正常了。躺下，转身都没有问题了。嘿！这药还真管用，这小伙子很高兴，觉得百病皆除，好了！
张锡纯再给诊脉，觉得六部脉都可以摸到了，但是仍然有"雀啄之象"，
就是说这个脉，象是小鸟在啄食一样，三五不调，连连数急。
这是中医里面真脏脉的一种，说明病仍然很重。此时，患者的症状还剩下一个，
就是心里稍微有点烦，
所以，张锡纯就把方子里面的升麻、柴胡减了分量，
同时加上了知母、玄参。小伙子服用这副药以后，脉搏就开始恢复了，
只剩下左关脉有些不调（看来张锡纯也是注意各部脉的脉象的）。
于是张锡纯又改了方子，加入了人参一两，玄参、麦冬、天冬各一钱，
这个天冬和麦冬，分别是补心肺肾之阴的，张锡纯是用来制约黄芪、
人参的温热之性。结果，再服用了两副药以后，小伙子的这个病就痊愈了。那么，我们曾经讲过李东垣的补中益气汤，和这个升陷汤有什么区别呢？
其实，张锡纯是受李东垣的启发的，但是，他又更前进了一步。
张锡纯认为李东垣讲的是中气，是脾胃清阳之气，而大气是胸中之气，
和脾胃之气稍有区别。张锡纯认为大气下陷比中气下陷更危急，
所以他更重视胸中之气。我们现在分析，升陷汤和心肺功能更有关联，
而李东垣的补中益气汤重点在调理脾胃之气的功能，虽然两者有重合，
但是也有区别。

http://bbs.iiyi.com/thread-2080491-1.html

千秋雪

地黄饮子

　　本方由干地黄、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉、石斛、炮附子、五味子、肉桂、白茯苓、麦门冬、石菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷诸药组成。用于舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，舌苔浮腻，脉沈迟细弱之喑痱证。功能滋肾阴，补肾阳，开窍化痰。
　　本方主治喑痱证。“喑”指舌强不能言；“痱”指足废不能用。其证由下元虚衰，虚火上炎，痰浊上泛，堵塞窍道所致，故刘河间选用滋补肾阴的干地黄为主。王晋三曰：“饮，清水也。方名饮子者，言其煎有法也”。陈修园曰：“又微煎数沸，不令诸药尽出重浊之味，俾轻清走于阳分以散风，重浊走于阴分以降逆。”方中以干地黄为主，用清水微煎为饮服，取其轻清之气，易为升降，迅达经络，流走四肢百骸，以交阴阳，故名“地黄饮子”。

临床病例

瘖
　　一妇人忽然不语半年矣，诸药不应，两尺浮数，先用六味丸料加肉挂，数剂稍愈。乃以地黄饮子30余剂而痊。
痱
　　新郭沈又高续娶少艾，未免不节，忽患气喘，厥逆。语涩、神昏，手足不举。医者以中风法治之，病益甚。余诊之曰：此《内经》所谓痱证也。少阴虚而精气不续，与大概偏中风、中风、痰厥、风厥等病绝不相类。刘河间所立地黄饮子，正为此而设、何医者反忌之耶？一剂而喘逆定，神气清，声音出，四肢震动。3剂而病除八九、调以养精益气之品而愈。

脊髓痨
　　本病属中医“风痱”症。是由脊神经受到破坏引起，尚属难疾。印会河老中医介绍其父印秉忠老中医，在临床使用地黄饮子原方不动治愈了很多“风痱”患者，遂把这一经验传授于印老，并强调指出说：“你莫看河间地黄饮子这张杂乱无章之方，其又补阳又养阴，又治心，又治肝肾，可是它却能治疗‘四肢不收’等怪病。”后印老与皮肤性病研究所同志合作研究治疗晚期梅毒脊髓痨时取得了很好的效果。先后在协和医院、天津市医院看过不少病例，西医的同志还给病人做了应做的各种检查和前后对比，表明其有效率达80%以上，在1960年莫斯科皮肤科学年会上宣读了这篇既有实用价值又经过理论证实的论文，受到当时国际学术界的好评。

慢性肾炎
　　由多种原发性肾小球疾病所导致的以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为临床表现的慢性疾病。本方有温阳益肾，通阳化气，行水消肿之效，研究表明能提高机体的免疫机能。报道本方对水肿腰以下甚、身寒肢冷、尿少、腰膝酸软、舌尖红少苔、脉沉细无力而阴阳两虚者，随证加减多获效，水肿甚有蛋白尿加黄芪、防己、白术，腰膝酸软者加桑寄生、女贞子、金樱子等。每日1剂。1月1疗程。

千秋雪

罗鸿声 发表于 2014-8-12 03:31
王教授你好!
千秋雪这个病案本身就不规范,且他的诊断也是错的,他忽悠大家了

罗先生，你的心地怎么这么阴暗呢？我介绍的病症，只要大家留意，临床并不少见，类似的病情也很多。我处理此类病情可谓是轻车熟路了，又何必忽悠你呢？我介绍这个病例，是为了让大家加深对中医肾脏功能的认识。常言说：“货卖于识家”。大家研讨问题，各抒己见，信不信由你，你何苦度人以小人之心呢！

千秋雪

王锡民 发表于 2014-8-12 00:56
不知千秋雪先生治疗此患者的结果如何？可否公示一下。
大家提出这么多方案，不知哪个方案更准确一些。

王教授您好，这是一个门诊病历，患者后来未再出现，所以不好告知后来详情。也许是痊愈了，不需要再来；也许是无效，另寻高明了。但是类似的病情，我见过不少。西医检查除了脉压差一般都较小外，并无其他阳性发现。我遇到此证，临床上除了补气降气外，使用大剂量益肾纳气之品，往往收效良好。个人管见，仅供参考！

千秋雪

罗鸿声 发表于 2014-8-12 06:43
千秋先生,别人评你就是心地阴暗,你骂别人就不心地阴暗吗?我就是评一评你的病案而已.
1、没有病史：发病 ...

“千秋雪这个病案本身就不规范,且他的诊断也是错的,他忽悠大家了。”这些话是不是你说的？我把自己经历的病例实事求是的写出来与大家交流，怎么就是忽悠大家了呢？你这不是存心挑拨是非吗？请你自重！
我认为这就是“肾不纳气证”，你说 “肾不纳气”的主证一条都没有，你又有什么依据呢？你懂什么是肾不纳气吗？我曾经治愈了很多这样的病人，为病人解除痛苦，就是我所尽的责任。你又没有见到这个患者，你凭什么说“这种不负责任的诊断必然导致治疗的错误.”呢？你也太主观和狂妄了吧！奉劝你好自为之，不要再醉心于搞损人不利己的事了！