肾不纳气病案一例

gl0101

xychen 发表于 2014-7-28 18:56
直接临床：看病人。

间接临床：看病案。

http://gtcm.info/forum.php?mod=v ... mp;page=1#pid433952

别拉稀。

大光明云

今天门诊来一患者，男，４７岁，黑龙江人，农民。由从牡丹江医科大学毕业，已从事麻醉工作一年，正准备考研的儿子陪伴而来京。主诉：胸闷，憋气，胸内寒冷，三年余。患者因感到寒冷，在此三伏天身穿多层衣裤，其形体壮大，表情忧郁，气色较灰暗，神志清晰，语言流利。诉说病情尤以晚上较重，自感呼吸不利，胸部及胃脘部憋涨，气息悬而不降，躺下后则越感不适，必须起立于室内游走，自诉痛苦不堪。饮食如常，二便自调。多次与当地县城和哈尔滨大医院就医，做多种心肺检查，甚至头颅核磁，ＣＴ，以及胃镜，皆未发现任何阳性体征，可以解释。曾服用健胃药，心血管药，平喘药，均不见改善。亦曾找中医诊治，多以疏肝理气治疗，并无好转。后又经人介绍到到大庆一医院服用中成药补肾生精丸，服后可缓解病情，但不能彻底根除病情。　　

　　于是决定来京就医。来京后，到北京几个大医院就诊，因未检出病源，医院不予开药，有的医生建议找中医诊治，患者遂到同仁堂就医，服药不效。又到东直门中医院就医，医院开具四君子汤和栝楼薤白汤合方，患者犹豫不决。又经亲友介绍来我院。其脉搏沉细，舌淡暗苔白腻。测血压110/90mmhg.诊为肾不纳气证，予以右归汤重用山萸肉。今公布于此，恭请参评。

评：
胸内寒冷，畏寒多衣，晚上加重----------主寒证， 胸闷，憋气，呼吸不利，主病位为上焦。

神志清醒，语言流利，游走舒适，----------主不是虚证。

饮食如常，二便自调----------------------------主无中焦下焦证---健脾药，疏肝理气药无效为佐证。

舌苔白腻，色暗淡-------------------------------主寒痰积结

脉沉细---------------------------------------------主寒侵袭入里者沉，寒主收缩，可使脉成细像。

诊断：寒痰结胸，导致肺气不降证。
说明：因其动则舒适，语言流利，神志清醒，脉不虚弱，故不主阳虚。
        因其没有，腰膝痛，耳听不清，小便没有清长，性能力没有减弱等像，单以吸入难，气悬不降，不支持肾不纳气。

方剂：理饮汤加减味

理饮汤：干姜15，桂枝尖6，炙甘草6，茯苓6，白芍6，橘红5，厚朴6，白术12。
加味的目的是，一是开表以治疗寒闭---可用麻黄，细辛，荆芥，另一个目的是协助肺气的肃降功能，以赭石来重镇引肺胃之气，下行。为其脉细，热药化去寒邪，却可能伤阴，因此加热性补血药，当归，阿胶以护之。

减味：减白芍，白芍收敛火，而不利于宣降。

以上拙见，请赐教。

老渔翁

阳微而阴弦。如果是小生处方：桂枝加桂汤合青娥丸合瓜蒌薤白半夏汤加紫石英，蛤蚧。早晚服用<金匮>肾气丸

梁常兵

老渔翁 发表于 2014-7-29 15:01
阳微而阴弦。如果是小生处方：桂枝加桂汤合青娥丸合瓜蒌薤白半夏汤加紫石英，蛤蚧。早晚服用肾气丸

桂枝加桂汤合青娥丸合瓜蒌薤白半夏汤加紫石英，蛤蚧。早晚服用<金匮>肾气丸

先生这方颇显高明

llyyjj

大光明云 发表于 2014-7-29 13:24
今天门诊来一患者，男，４７岁，黑龙江人，农民。由从牡丹江医科大学毕业，已从事麻醉工作一年，正准备考研 ...

自感呼吸不利，胸部及胃脘部憋涨，气息悬而不降，躺下后则越感不适，必须起立……
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查心肺无病，又无哮喘发作，所有症状包括全身症状都是自觉症状，应该算胸痹。胸痹一部分从饮论治，光明先生分析和立法有理，至于组方，如果不是有名成方，大约谁也无法判断疗效。

千秋雪

llyyjj 发表于 2014-7-29 13:30
自感呼吸不利，胸部及胃脘部憋涨，气息悬而不降，躺下后则越感不适，必须起立……
-------------------- ...

谢谢大家的热心参与，一旦患者有回音，我一定及时向大家通报。谢谢。

llyyjj

老渔翁 发表于 2014-7-29 15:01
阳微而阴弦。如果是小生处方：桂枝加桂汤合青娥丸合瓜蒌薤白半夏汤加紫石英，蛤蚧。早晚服用肾气丸

凡痰饮病，用肾气丸都没错，不过是否缓急间都能取效就不一定了。紫石英、蛤蚧是温肾纳气药，必是有实质性病变才有效，本例经检查，没有发现心肺病变，也没有哮喘病，用石英、蛤蚧恐怕没有作用。
桂枝加桂汤合瓜蒌薤白半夏汤方义就能适应病机，至于再加效药，可依各人经验。

如果汤剂得效以后，服一段时间肾气丸应该有益。