临床擂台赛（一）：老年泌尿系感染重症

大光明云

热淋症，显效的清热解毒药是十分重要的，现在大体都知道，这种病容易复发，老百姓常买三金片吃，那么具体的针对膀胱邪热也好，湿热也好，显效的草药是什么，而不仅仅是有效的问题，有效的话，金银花也有效，大青叶也有效，但那并不是治疗下焦热病的用药。

王锡民

千秋雪 发表于 2014-12-6 21:33
非常欣赏王教授的这个看法。言简意赅，一言中的。正如王教授所说：“这个病人就不同，就得用中药。因为西 ...

      多谢千先生的认可。
      千总版的认识，乃是来源于实践的经验之谈。赞！

gl0101

梁常兵 发表于 2014-12-6 16:23
热淋！

根据？

岳毅科

梁常兵 发表于 2014-12-6 15:06
谢谢岳先生的交流！

还请梁院长见谅，我这里隔着手。不能直接处方。我只有把我们这里的中医师的类似病案发出了。
我手头病案也不多，还是找到了一个治疗尿路感染的病案发给大家。

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陈xx  女   48岁   西医内科副主任医师

2013年2月8日（腊月28）晚8时30分电话求诊。

突然尿痛、尿涩并带有大量血尿。病人根据症状自己估计为急性膀胱炎。因天晚不愿意打吊针，也不愿意采用抗生素治疗。她家小区门外就是药店，故求中医应急处理症状。待春节后详治。

中医生电话开出处方，只开了一付草药。要求煎药时加大水量，每半个小时服一次（量约为300毫升）。病人晚10时开始服药，半小时后排尿通畅；一小时后尿痛、尿涩全部消除；两小时后血尿（肉眼下）全部消除。三小时后病人把剩下的药全部服完后入睡。次日起床全身感觉舒畅，好像昨日什么都没有发生过。

病人打电话问，是不是病好了？

中医师答，还差得远。还需更方服药一个月，可保不再复发。

我只找到了首方，呈上。望大家指教！

【生地12g   白芍12g   猪苓15g  土茯苓15g  泽泻10g   柴胡15g  黄芩10g   知母12g   半枝莲25g   黄芪30g    旱莲草12g   二花15g】    （1付，开水煎服）

llyyjj

岳毅科 发表于 2014-12-7 10:15
还请梁院长见谅，我这里隔着手。不能直接处方。我只有把我们这里的中医师的类似病案发出了。
我手头病案 ...

本例急性发病，有大量血尿，很明确的一个血淋。清热利湿通淋，再加大量饮水，增加小便量，中西医对此用意相同。

本帖的首楼的例子，是曾经有过急性淋证，现在淋的症状却不能落实到湿热上。在症状描述上，有一个没有看到，就是病人尿频的程度和晚上入睡以后尿频的情况。


咳而遗尿，已经有虚像，如果入睡以后没有尿频及尿路其他症状，更说明是虚证。
一般急性淋证，入睡后也要起来几次的，湿热越重，起来的越多。要是一夜不用起来，或者是湿热轻症，或者是虚证。


《诸病源候论》云：诸淋者，肾虚膀胱热也。肾虚与膀胱热不一定同时出现，但膀胱热如果没有治彻底，肯定会导致肾虚。各种慢性淋证后期都有肾虚。

千秋雪

llyyjj 发表于 2014-12-6 14:29
本例热像不肯定，但心烦是肯定的，这么难受的症状留着，肯定心烦，所以从心火、心气虚论治是个思路。咳而 ...

谢谢llyyjj先生的回复。
llyyjj先生认为热像不肯定，那么患者出现“尿频、尿灼热、疼痛半年余。”以及“口干口苦而不欲饮水；纳差、大便偏干；舌质暗红、舌苔白厚少津而中后部淡黄”“脉寸关弦滑”这些症状该怎样解释和认识呢？５２楼梁院长斩钉截铁的回答说“热淋！”，难道是查无实据的吗？诚然，患者后来出现了“患者尿无力，而且在咳嗽或者颠簸时会遗尿，”等情况，但是这些症状并不能否定便干，口渴，舌红，尿灼热等阴虚热盛的现实啊！年老体衰，又久病生变，这个病例的病情确实比较复杂。但是虚实夹杂，寒热并见，也是临床常见的事实啊。这个病例就应该是一个气阴两虚，湿热并存的证态。是不是这样呢？请先生不吝赐教。

llyyjj

大光明云 发表于 2014-12-7 04:53
热淋症，显效的清热解毒药是十分重要的，现在大体都知道，这种病容易复发，老百姓常买三金片吃，那么具体的 ...

按热淋以前的治法用药，还是利尿通淋药为主，利尿通淋与利水药有时候混用。如《丹溪心法·淋》：“痛者为血淋，不痛者为尿血。……血淋一证，须看血色分冷热，色鲜者，心、小肠实热；色瘀者，肾、膀胱虚冷。……若热极成淋，服药不效者，宜减桂枝五苓散加木通、滑石、灯芯、瞿麦各少许，蜜水调下。”

大约是明清温病学兴起以后，花草类清热解毒药大量应用的。假如纯用清热解毒药，对许多热淋也有好多效果，这倒类似西医用抗菌素治疗尿路感染。现代中医用清热解毒治热淋，是不是受西医影响，不好说。但在淋证的治法里增加一个清热解毒法，这是中医的一点进步。您提到的三金片，所用药物是地方草药，大约都是清热类的药物。

如果研究清热解毒和抗菌素的比较，应该算中西医结合的范围了。

llyyjj

千秋雪 发表于 2014-12-7 14:50
谢谢llyyjj先生的回复。
llyyjj先生认为热像不肯定，那么患者出现“尿频、尿灼热、疼痛半年余。”以及“ ...

呵呵，千总不可这么多客气话啊。本例初起，肯定是热淋，凡淋证初起，没有热像、不能诊断为热淋的大概也极少，对吧？
半年多了，虚像也出来了，您说'虚实夹杂，寒热并见，也是临床常见的事实‘，这是确实。看您前面拟的处方，是以补心气、养心阴为主，佐以清湿热的。说明您判断的病机是以虚为主的。

黄芩、麦门冬(去心)、地骨皮、车前子、炙甘草、柴胡各15克， 石莲肉、白茯苓、黄耆(蜜炙) 、人参，这个处方，我觉得很合理。
各人体会和用方习惯不同，我平时遇到这种，考虑六味地黄汤加收敛药，再加一两味缓急（实际是疏肝）药，如拟方，六味地黄汤加麦冬、五味子、菟丝子、益智仁、覆盆子、枸杞子、车前子（选加几味），白芍、甘草（二味按芍药甘草汤意开）。您从心论治，给我一个启发，是以前没有想到的。

看帖子中，拟出处方的几位，杏园、王教授、仁海的处方，清热利湿药的比例都不大，包括您的处方也是这样。看来大家对湿热的有无或重要性都不怎么重视啊，是吧？

如果想要探讨本例到底有没有湿热，涉及的是如何确定“湿热”这个邪气，或者这个病机。这又成了中医基础理论的认识问题，有讨论的意义，我们可以接着进行。
还有，淋证是膀胱病，按说是和肾有关，但不论在临床报道中，还是您前面拟方时，都考虑到心的问题，这里又涉及一个心与小肠、膀胱的关系，有兴趣的话咱们后面继续。

梁常兵

千秋雪 发表于 2014-12-6 21:33
非常欣赏王教授的这个看法。言简意赅，一言中的。正如王教授所说：“这个病人就不同，就得用中药。因为西 ...

谢谢千总版啊，谢谢！
您所用的清心莲子饮，确实很合拍，此前杏园春先生用过类似的方子，英雄所见啊

梁常兵

llyyjj 发表于 2014-12-6 22:29
本例热像不肯定，但心烦是肯定的，这么难受的症状留着，肯定心烦，所以从心火、心气虚论治是个思路。咳而 ...

l李老师说的是，赞同！
千总版确实很高明