《医学衷中参西录续---中医鬼谷子医经》连载之14（乙肝转阴秘方）

王锡民

该秘方各味中药的现代药理研究：
田基黄：消炎、保肝、兴奋平滑肌、抑菌等。对于各型肝炎，有显著作用。
鸡骨草：保肝、增强肠蠕动。中医认为疏肝止痛、利湿退黄。
半边莲 ：利尿、利胆、降血压、抗菌、祛痰止咳、抗肿瘤。
五味子：利胆保肝、降转氨酶、调节大脑皮层、兴奋呼吸系统、祛痰止咳、抗菌等。
茵陈：利胆保肝、抗菌、抗病毒（流感病毒）
柴胡：解热、抗炎、抗多种细菌、抗病毒（包括肝炎病毒）、促进免疫功能、镇静镇痛、保肝利胆、增加肠肌收缩等。
七叶一枝花：抗菌、抑制肝炎病毒、镇静镇痛、兴奋肠肌、抗肿瘤等。
蛇舌草：抗菌、消炎、增强免疫功能、抗乙肝病毒、镇静镇痛、保肝利胆、抗肿瘤、抑制生精能力等。
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       从该秘方的8味主药的药理作用来看，证明如下几个问题：
       1、前四味药具有保肝、治疗肝炎作用，后四味除保肝治肝炎作用外，都有抗乙肝病毒作用。这就从现代中药药理上证明了中药学的理论基本是正确的。也证明了中药的性味归经理论与现代药理完全是一致的。
       2、该秘方的有效性来源于临床经验，这个经验也符合中药理论，反证说明中药性味归经理论应是来源于临床实践观察所总结的经验。
       3、该秘方得到中药药理学的支持，与临床高效性相互印证，证明此方具有现代科学基础。
       4、该方的乙肝转阴、治疗肝炎、抗肝癌具有确实的科学依据。
      

南京陈斌

王锡民 发表于 2015-8-9 11:12
该秘方各味中药的现代药理研究：
田基黄：消炎、保肝、兴奋平滑肌、抑菌等。对于各型肝炎，有显著作用。
...

如此有理有据的发言与结论，方有说服力，且有裨益于临床实践的总结与提高。

千秋雪

南京陈斌 发表于 2015-8-9 10:57
中医临证，只要辩证施治，调和阴阳，不故意抗病毒而病毒可祛，不故意护肝而肝功可复。

一一如何证明病 ...

请不要吹毛求疵。
先生说：“中医临证，只要辩证施治，调和阴阳，不故意抗病毒而病毒可祛，不故意护肝而肝功可复。
一一如何证明病毒被祛了？被祛了多少？一百个病人能被祛十几个，还是三五十个，还是六七十个？能不能拿出证据？是如何被祛除的？能不能进一步提高？如何进一步提高？靠调和阴阳？”

－－－－你这样苛求中医，那么请问西医抗病毒治疗，能确定“被祛了多少？一百个病人能被祛十几个，还是三五十个，还是六七十个？能不能拿出证据？是如何被祛除的？”　吗？

病人病毒性感冒了，经医生辨证，给与小柴胡汤，服药后病痛消失，正常生活和工作了，那就是康复了，也就是没有病毒了。患者患了带状疱疹，西医使用病毒灵，,利巴韦林等，服药一次，能确定杀灭了“十几个，还是三五十个，还是六七十个”病毒吗？

南京陈斌

千秋雪 发表于 2015-8-9 12:20
请不要吹毛求疵。
先生说：“中医临证，只要辩证施治，调和阴阳，不故意抗病毒而病毒可祛，不故意护肝而 ...

－－－－你这样苛求中医，那么请问西医抗病毒治疗，能确定“被祛了多少？一百个病人能被祛十几个，还是三五十个，还是六七十个？能不能拿出证据？是如何被祛除的？”　吗？

一一抗乙肝病毒治疗药物简介
 
我国《慢性乙型肝炎防治指南》中强调指出：慢性乙型肝炎治疗的总体目标是最大限度地长期抑制或消除乙型肝炎病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌(HCC)及其并发症的发生。从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。在这里我们主要谈一谈抗乙肝病毒治疗药物，只有选择了适合的抗病毒治疗药物才能达到预期的效果。
目前公认的抗乙肝病毒药物主要有两类：干扰素类和核苷类似物。具体药物介绍如下：
一．干扰素（Interferon IFN）
学者AlickIsaacs和Jeanlindenman发现细胞与病毒一起培养后能产生一种可溶性因子，该因子能“干扰”病毒感染新的细胞，此因子称为干扰素(IFN)。干扰素为目前抗肝炎病毒的有效药物，但对HBV的完全应答率30%~40%。随着分子生物学和单克隆技术的发展，干扰素的种类日益增多，疗效有所提高，不良反应减少。根据疾病与病情选择不同种类干扰素与治疗方案将有抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，进而阻止慢性肝病向终末期肝硬化的隐匿性进展。
干扰素根据其来源不同分为人白细胞干扰素(interferon-alpha IFN-a)，人纤维母细胞干扰素(interferon-beta )，人类淋巴细胞干扰素(interferon-gamma IFN-γ)， IFN-a、 IFN-β为Ⅰ型干扰素，IFN-γ为Ⅱ型干扰素。根据制备方法不同分为天然干扰素和基因工程重组干扰素，后者产量大、纯度高、不良反应小、可满足临床应用的需要。
IFN-a抗病毒作用最强，其可分为多种亚型：a-1a、 a-2a(因特芬) 、a-1b(塞若金)、 a-2b(安福隆) 。 IFN-γ主要作用为抗肿瘤增殖，对病毒感染也有效。IFN-γ具有抑制病毒复制、抑制细胞分裂及免疫调节作用。组合干扰素对Ⅰ型干扰素受体亲和力增强，较IFN-a有更强的激活NK细胞、抗病毒和抗增殖活性，如聚乙烯乙二醇(PEG-IFN)干扰素，为长效干扰素，每周给药一次，副作用减少，疗效及耐受性提高。乙型肝炎治疗推荐方案为：IFN-a 3~5MU ，每周三次，4~6个月。部分应答者可延长疗程至12个月。 约40%的慢性乙型肝炎病人可获得完全应答。完全应答的指标是谷丙转氨酶(ALT)正常，HBV-DNA阴性，HbeAg阴性，抗-HBe阳转。完全应答并不意味着病毒彻底消除，10%～20%的患者在1年内病情可再活动，对再活动或复发病人再次给予IFN-a治疗，仍然有良好效果。使用干扰素要严格掌握适应症，在HbeAg阳性或阴性伴有谷丙转氨酶升高时才可能达较好的效果。
 
二．抗HBV的核苷类似物
 
HBV属于DNA病毒，核苷类似物在体内磷酸化生成三磷酸核苷类似物，具有抑制病毒DNA聚合酶的作用，并与核苷酸竞争掺入病毒的DNA链，终止DNA链的延长和合成，从而达到抑制病毒复制的作用。目前已批准用于治疗慢性乙型肝炎的药物主要有以下4种。
1．拉米夫定(lamivudine，贺普丁，3TC)是2 ’3 ’双脱氧3 硫代胞嘧啶，是对胞嘧啶核苷的糖基进行2 ’3 ’双脱氧，3 ’硫杂环核糖衍生物
对天然核糖β-D 呋喃糖进行了两个方面的改造：①将天核糖的糖苷键由β-D 型改造为β-L 构型；②将核糖3 ’的C 原子由S 取代变成杂环核糖，并脱2 ’3 ’位的羟基。拉米夫定有l (左旋)和d (右旋)，临床应用的拉米夫定是β-L (l)或β-L (-)型，其不良反应低而疗效高。拉米夫定是1998年第一个被美国FDA 批准用于治疗CHB 的药物，结构式是拉米夫定作为链终止剂，靶向作用HBV 的逆转录酶，在细胞内磷酸化为三磷酸酯作为活性药物，结合在HBV DNA 链3 ’端。拉米夫定具有很强的抑制病毒复制能力。已进行的3项研究评估了应用拉米夫定100mg/d的疗效。入选标准：HBsAg阳性≥6个月，存在HBV复制(血清HBeAg阳性，并能检测到HBV DNA)，持续ALT水平升高和或经肝穿证实有慢性炎症的乙肝患者。拉米夫定组有55% 56%的患者出现肝组织学改善(其定义为：治疗52周时，Knodell肝组织炎症活动指数比基线下降2个分值以上。)而对照组为25% 26%。 前者血清转换率(定义为：治疗52周时，HBeAg转阴，HBeAb转阳，HBVDNA测不出。)为15% 17%，而对照组为4% 13%。两组间ALT复常率差异更大。拉米夫定组大多数患者在治疗早期HBV DNA水平即可在最低检测值以下。但长期用药会导致HBV 的YMDD 区发生变异，产生耐药性。 国内随机对照临床研究表明，口服100mg/d拉米夫定可明显抑制HBV DNA 水平，HBeAg 血清转换率随治疗时间延长而提高，治疗1 、2 、3 、4 和5 年后HBeAg 血清转换率分别为16%、17%、23%、28%和35%。治疗前ALT 水平较高者，一般HBeAg 血清转换率也较高。长期治疗可以减轻肝脏炎症，降低肝纤维化和肝硬化的发生率。随机对照临床研究表明，本药可降低肝功能失代偿和HCC 发生率。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。

南京陈斌

乙肝抗病毒治疗药物

乙肝抗病毒治疗药物是指在治疗乙肝患者疾病的过程中，通过的药物制剂来抑制病毒复制，并最终清除乙肝病毒，能够控制病情进展的一类药物的统称。抗病毒治疗是慢性乙肝的根本治疗方法。对于符合抗病毒治疗的乙肝患者只有采用乙肝抗病毒治疗药物进行治疗，才能实现疾病的康复。

1指南


抗病毒要讲究时机，并不是所有感染乙肝病毒的人都需要治疗。乙肝病毒携带者即使HBV DNA水平很高，只要肝功能正常，就无需进行抗病毒治疗。但要坚持定期检测，不能掉以轻心。

2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》指出，肝功能代偿期：HBV DNA水平超过1×104拷贝/ml和（或）血清ALT水平超过正常值上限， 肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化 的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗。此外，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的患者，也应该立即开始抗病毒治疗。

2后果


近期国内的一项万人调研结果显示：在口服抗病毒中，63%患者自行停药，其中57%的患者病情加重。专家指出，乙肝抗病毒药物治疗，需要长期吃药,通常情况下需要2年左右的时间,如果停药一定要在专科医生指导下，不然病情不稳固的情况下停药，不仅起不到对乙肝病毒的抑制作用，而且还可能加速耐药的发生，甚至使病毒的复制反弹，导致病情加重。
3毒药物治疗


治疗的适应症

乙肝带毒者不是抗病毒治疗的适应症，一般都不应当使用抗HBV药物。但是，当本人强烈要求进行治疗时，就一定要做肝穿刺检查，如能证明肝脏确确实实存在炎症改变，又符合慢性乙肝的病理学诊断标准，或通过肝穿刺证明是早期肝硬化，同时血清学检测HBv标志物证明有病毒的复制，这才可以给予抗病毒治疗。
抗病毒治疗乙肝一般适应证包括：
①HBeAg阳性者，HBV-DNA≧100，000 (1E5，10的5次方)拷贝/ml（相当于20000IU/ml）；HBeAg阴性者，HBV-DNA≧10000 （1e4， 10的4次方）拷贝/ml（相当于2000IU/ml）；
②ALT≧2×ULN；如用IFN治疗乙肝，ALT应≦10×ULN，血清总胆红素应﹤2×ULN；
③ALT﹤2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≧4，或炎性坏死≧G2，或纤维化≧S2。
对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑应用抗病毒治疗来有效的治疗乙肝：
①对ALT大于ULN且年龄﹥40岁者，也应考虑抗病毒治疗乙肝；
②对ALT持续正常但年龄较大者（﹥40岁），应密切随访，最好进行肝组织活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≧4，或炎性坏死≧G2，或纤维化≧S2，应积极给予乙肝抗病毒治疗；
③动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时应对乙肝给予抗病毒治疗。

治疗原则

一是HBv复制活跃，HBeAg阳性、HBv DNA阳性；
二是肝脏组织有炎症改变。
对第一条，乙肝带毒者都可掌握，化验单上是一目了然的。对于第二条，乙肝带毒者自己就难于掌握，没有症状，转氨酶不升高，也只有通过肝穿刺来证明了。

分类

1、干扰素（普通干扰素、长效干扰素）
该类药物的优点是有固定疗程、不产生病毒耐药、HBeAg,HBsAg血清转换率高且应答持久、具有调节免疫和抗病毒双重功效；缺点：需皮下注射、价格较高、不良反应较多等（流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等）有妊娠、精神病、酗酒、失代偿期肝硬化、甲状腺疾病等禁忌症。
采用干扰素治疗病情阶段：病毒载量低于109、高ALT水平、HBeAg低滴度、女性、非母婴传播、病程短
2、核苷（酸）类似物
这类药物的优点是：三性“有效性、易行性、安全性”，但是也有疗程不固定、易发生病毒耐药、停药后易复发等的缺点。拉米夫定，阿德福韦酯，替比夫定，恩替卡韦，替诺福韦酯，克拉夫定等。
拉米夫定（贺普丁）优点：上市时间最长，疗效确切，不良反应少、且进入医保；缺点：持久应答率低、病毒耐药率高（14%，38%，49%，66%）。
阿德福韦（贺维力、名正、代丁等）优点：耐药变异率低（0、3%、11%、18%、29%），对拉米夫定耐药者仍有效；缺点：抗病毒作用较弱，起效慢，有潜在的肾毒性。
恩替卡韦（博路定）优点：作用强，耐药率低（5年累计耐药率1.2%)；缺点: 价格较贵。
替比夫定（素比伏）优点：作用强，HBeAg转换率高(22%)；缺点：变异率较高，有肌酸激酶升高等副作用，上市时间短，抗病毒作用，长期疗效和安全性都有待证实。
拉米夫定耐药患者优先选择联合阿德福韦酯治疗，不推荐交替使用阿德福韦酯和换用高剂量的恩替卡韦治疗。阿德福韦酯耐药患者可改用或联合替比夫定，拉米夫定或恩替卡韦治疗。临床研究显示，核苷类似物耐药患者改用干扰素治疗可能是有效的治疗方法。
用药原则

干扰素
干扰素分为常规干扰素和长效干扰素，前者基本上天天都要注射，后者多为一周注射一次。干扰素采用肌肉或皮下注射，疗程至少需要六个月。干扰素、核苷类似物等肝病抗病毒西药以抑制DNA的复制为主，缺点是不能随便停药，长期服用乙肝病毒轻易发生变异耐药。不过长期用药的话会出现像流感样、厌食、恶心、腹泻、抑郁、心绞痛等副作用。
核苷(酸)类似物
另一类是核苷(酸)类似物的口服药，像拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替维卡等。这些药物也是通过抗病毒，进步免疫力来治疗乙肝的。都是治疗乙肝中常用的很不错的抗病毒药物。拉米夫定能抑制乙肝病毒复制，但缺乏免疫调节功能，但是完全应答率不理想。还有就是阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定等，都有不可避开的耐药性，而且药价较高。
药物注意

单纯的乙肝抗病毒治疗药物会产生一些弊端，在乙肝患者在初治选择疗法的时候还是需要谨慎，特别是要注意以下几点：
1、单纯的抗病毒药物仅能抑制病毒复制，不能完全清除病毒，也就是说它能够控制病情进展，但不能完全治愈乙肝。甚至有少数患者对某种药物不敏感，需换用另一种；
2、疗程长（核苷类似物至少为2年，甚至更长时间；干扰素为1年），药物需按时应用，切记不能自行随意停药。在治疗过程中需定期在专科医生处就诊，复查相关指标；
3、同大多数病毒一样，乙肝病毒也容易发生变异，有许多患者未用药也发生了病毒变异（如前C区变异）；同样在抗病毒治疗的过程中，也有可能出现病毒变异，极少数可引起病情突然加重；
4、任何药物都具有一定的不良反应甚至出现一些意外情况。核苷（酸）类似物最常见的不良事件有乏力、呼吸道感染样症候群、头痛、腹部不适和腹痛、恶心、呕吐和腹泻、皮疹等；最严重的不良事件有乳酸性中毒、肾功能损害、肌酸激酶（CK）升高等。干扰素的不良反应相对更多。应当在专科医生处定期随访，防范严重不良事件的发生。
治疗注意

1、没有HBV指标，ALT再高也不要贸然应用抗病毒药，应查找ALT升高的真正原因。
2、急性乙肝时，虽然ALT很高，HBVV也有明显的复制，但也不宜应用抗HBV药物，因为急性乙肝病人免疫功能正常，它们能猛烈攻击HBV，很快会把HBV清除掉，虽然肝细胞有大量损伤，但肝细胞有极强的再生功能，HBV被清除后，能够很快修复而恢复正常。急性乙肝预后良好，仅有极个别的病人可能转为慢性乙肝。
3、慢性乙肝，可能是“小三阳”，也可能是“大三阳”，但ALT一直不高，不超过正常值上限两倍，临床实践证明，这类肝炎使用抗病毒药的应答率很低，效果不好，他们体内还存在免疫耐受问题，此时可暂不应用抗病毒药，要注意观察，定期检测肝功能。
4、肝活检有典型的慢性肝炎改变，甚至是早期肝硬化改变的，此时病人ALT即使不高，如有HBV复制，也应当进行抗病毒治疗。
5、慢性乙肝时，如果ALT升高超过正常值上限10倍以上，黄疸又非常明显，这时更不能自己随意用抗病毒药，必须请专科医生诊治，经验证明，这时应用抗病毒药是非常危险的，而应进行保肝治疗，等到病情稳定后才能抗病毒治疗。
6、乙肝病人应定期复查肝功能和HBV的指标，过去患过乙肝，ALT正常，这可能是疾病的缓解期，肝内炎症反应轻，HBV一般处于比较稳定状态，不必应用抗病毒药，可应用免疫调节药物。
7、乙肝病毒携带者，不管“大三阳”还是“小三阳”，也不管HBVDNA阴性或阳性，均不宜应用抗HBV药物。他们即使有了症状，应当先寻找原因，看有无ALT升高，不要急于应用抗病毒药。