日常病案摘录：鼻衄

dengyaoming

大青龙汤是外觧风寒兼清里热之方剂,患者脉右关弦短,左关沉小短弱,口唇略淡,舌淡紫,不见内热上迫之象啊,而且病发于夏秋之间,暑湿伤人之节,真难明白,孙曼之先生能不能说－下用此方的心得呢？谢谢.

孙曼之

下面引用由dengyaoming在 2009/12/07 07:30pm 发表的内容：
大青龙汤是外觧风寒兼清里热之方剂,患者脉右关弦短,左关沉小短弱,口唇略淡,舌淡紫,不见内热上迫之象啊,而且病发于夏秋之间,暑湿伤人之节,真难明白,孙曼之先生能不能说－下用此方的心得呢？谢谢.

阳历5月正是初夏君火主气之时，形健，可知火邪为患。至于“口唇略淡，脉右关弦短，左关沉小短弱。舌淡紫，苔薄白。”正是伏火之象，初诊之误即由于此。

绿芸

对于一般不出名的大夫，
第一：鼻衄药立止，方法很多，
第二：三天要减缓，否则，就不会找你再治了，要么就是当地没有其他大夫，要么你就是名医。
有几个问题：
第一：为什么一剂两剂的开药？是拿不准还是为病人节约钱或是为自己节约中药？
第二：为什么给病人开一剂药、两剂药后，病人好几天才再次就诊？
第三：四诊五诊时鼻衄很多，但病人还要找楼主，为什么？
第五：从这个病案中能得到什么？

千秋雪

鼻衄
定义
　　血从清道出于鼻，称为鼻衄。是常见的一种病症。主要由于肺、胃、肝火热偏盛，迫血妄行，以致血溢清道，从鼻孔流出而成鼻衄，亦有少数由肾精亏虚或气虚不摄所致者。
　　鼻衄亦称为衄。鼻衄量多时，又称为鼻洪或鼻大衄。也就是我们常说的出鼻血[4]。
]中医解释
　　鼻衄，症名。指鼻出血。《内经》对此有丰富的论述。《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”但“鼻衄”之证名，则见于《千金要方》卷六。《证治准绳·杂病》：“衄者，因伤风寒暑湿，流动经络，涌泄于清气道中而致者，皆外所因。积怒伤肝、积忧伤肺、烦思伤脾、失志伤肾、暴喜伤心，皆能动血，随气上溢所致者，属内所因。饮酒过多，啖炙煿辛热，或坠车马伤损致者，皆非内、非外因也。”鼻衄，食少体倦，而赤，神情恍惚者，宜茜草丸、伏龙肝汤施治；鼻衄量多者，宜茅花汤。外治可用十散塞鼻，山栀炭吹鼻，白矾末吹鼻等法，又可用温水浸足法。阴虚衄血者，宜用大剂量生地煎服。此证可见于鼻病、高烧病证、血液病、风湿、高血压、动脉硬化、肝硬化、多种传染病。参见衄、衄血条[2]。
　　
病因
　　　１．肺经热盛 外感风热或燥热之邪，首先犯肺，邪热循经，上壅鼻窍，热伤脉络，血液妄行，溢于鼻中，故为鼻衄。《外科正宗》卷四说："鼻中出血，乃肺经火旺，迫血妄行，而从鼻窍出。"
　　２．胃热炽盛 胃经素有积热，或因暴饮烈酒，过食辛燥，以致胃热炽盛，火热内燔，循经上炎，损伤鼻中阳络，血随热涌，妄行于脉外，而为鼻衄。《寿世保元》卷四说："衄血者，鼻中出血也，阳热沸郁，致动胃经，胃火上烈，则血妄行，故衄也。"《三因极一病证方论》卷九也说："病者饮酒过多，及啖炙煿五辛热食，动于血，血随气溢，发为鼻衄，名酒食衄。"
　　３．肝火上逆 情志不遂，肝气郁结，久郁化火，或暴怒伤肝，肝火上逆，血随火动，蒸迫鼻窍，脉络受损，血液外溢，发为鼻衄。《疡科心得集》说："有因七情所伤，内动其血，随气上溢而致。"
　　４．肝肾阴虚 房劳过度，耗伤肾精，或久病伤阴，肝肾不足，水不涵木，肝不藏血，虚火上炎，血液升腾，溢于清窍，而为鼻衄。《证因脉治》卷二说："或房劳伤肾，阴精不足，水中火发，或恼怒伤肝，肝火易动，阴血随火上升，错经妄越，则内伤衄血之症作矣。"《景岳全书》卷三十也说："衄血虽多由火，而惟于阴虚者为尤多，正以劳损伤阴，则水不制火，最能动冲任阴分之血"。
　　５．脾不统血 久病不愈，忧思劳倦，饮食不节，损伤脾气，脾气虚弱，统血失司，气不摄血，血不循经，脱离脉道，渗溢于鼻，而致鼻衄[1]。
[编辑本段]西医解释
　　鼻出血亦称鼻衄（epistaxis）颇为常见，一般可分为两类，由鼻局部原因所致的鼻衄和作为全身性疾病的局部表现之症状性鼻衄。尤以症状性鼻衄更为常见，其发病率约为前者的2倍。
　　局部因素引起的鼻衄大多为单侧性，出血多发生在鼻中隔前部富于毛细血管前动脉的部位（Kisselbach区）。此处组织弹性较低、遭受刺激时（如挖鼻、干燥、粉尘等），粘膜血管容易破裂，导致出血。鼻粘膜溃疡、鼻息肉和鼻腔恶性肿瘤更是引起出血的原因。
　　症状性鼻衄可见于血管和肾疾病（如血管壁损害、尿毒症等）。出血素质和某些传染病（如流感、麻疹、白喉、伤寒等）。遗传性出血性末梢血管扩张症（Osler病）患者的血管壁先天性薄弱，稍有扩张则可破裂出血[2]。
　　
病因
　　一、局部原因
　　1、原发性 :临床上很多病人的鼻出血找不到明确的原因 ,多见小儿或青少年 ,出血部位多在鼻中隔李氏区 ,多易自止。
　　2、外伤性 :挖鼻时损伤鼻粘膜是鼻出血的常见原因。
　　3、鼻中隔偏曲及穿孔。
　　4、鼻部炎症 :如急性鼻炎、鼻窦炎、萎缩性鼻炎等。
　　5、肿瘤 :鼻腔、鼻窦或鼻咽部的良性、恶性肿瘤都可引起鼻出血。
　　6、环境因素 :如空气干燥、气压低 ,容易引起鼻出血 ,在空调房间因空气干燥也可引起鼻出血。
　　二、全身原因　1、高血压和动脉硬化。
　　2、静脉压升高。
　　3、全身出血性疾病 :如凝血机制障碍 ,血小板异常或毛细血管病变。
　　4、内分泌紊乱[3]。
[编辑本段]诊断要点
　　1．血从鼻孔流出，即可诊断为鼻衄。鼻衄轻者，仅涕中带血丝；严重者，血从口鼻涌出。
　　2．鼻衄甚者，血可溢从口出，或因大量血液被咽下，片刻后呕吐。因此，鼻衄应与吐血、咯血相鉴别。咯血是肺络受伤所引起的病证，其血必经气道咳嗽而出，痰血相兼，或痰中带血丝，或纯血鲜红，间夹泡沫；吐血，亦称呕血，其血由胃而来，从口而出，甚则倾盆盈碗，若血随呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣。
　　3．检查：鼻腔前段出血，一般较容易发现出血点。鼻衄不剧者，可用1％～3％麻黄素溶液棉片收缩鼻粘膜后，从首先出血的一侧鼻腔寻找出血点。此时，应仔细检查鼻腔，特别是鼻中隔前下方的血管丛区，注意粘膜表面有无充血、静脉曲张、糜烂、溃疡、血痂等。鼻腔后段出血，常迅速流人咽部，并从口吐出，鼻前孔镜多不能发现出血部位，须行鼻后孔镜检查，以寻找出血点。除寻找出血点外，尚需找出鼻衄的原因，因此在作止血处理后，还要进一步作必要的全身检查[5]。
[编辑本段]辨证分析
　　鼻衄的病因病机可分为虚、实两大类。实证者，多因肺、胃、肝之火热为主，火性上炎，循经上蒸鼻之脉络而为衄；虚证者，多见于肝肾阴虚，虚火上越，灼伤脉络而致衄，或因脾气虚弱，气不摄血而为衄。在辨证治疗方面，鼻衄主要依据病情的缓急，出血量的多少，血色的深浅，以及全身症状进行辨证治疗。实证鼻衄，治疗上以清热降火为主；虚证鼻衄，若肝肾阴虚者，宜滋阴降火为主；若脾气虚弱者，则应补脾摄血止血。 [5]
[编辑本段]辨证论治
　　
辨证治疗
　　
　　肺经热盛型
　　【证见】 鼻中出血，点滴而出，色鲜红，量不甚多，鼻腔干燥掀热感。或兼见咳嗽痰少，口干身热。舌尖边红，苔薄白而干，脉浮数或数。
　　【治法】 疏风清热，凉血止血。
　　【方药】
　　1．主方桑菊饮(吴鞠通《温病条辨》)加减
　　处方：桑叶12克，菊花12克，连翘12克，黄芩12克，桔梗12克，牡丹皮15克，白茅根15克，芦根15克，栀子炭10克，甘草6克。水煎服。
　　若咳噘痰稠者，加瓜蒌仁、浙贝母、冬瓜仁各15克。
　　2．中成药
　　(1)牛黄上清丸，口服，每次1-2丸，每日2次。
　　(2)黄连上清丸，口服，每次1丸，每日1—2次。
　　(3)羚翘解毒丸，口服，每次1丸，每日1～2次。
　　胃热炽盛型
　　【证见】 鼻中出血，量多，血色鲜红或深红，鼻内干燥，口干口臭，烦渴引饮，大便燥结，小便短赤。舌质红，苔黄厚干，脉洪大而数。
　　【治法】 清胃降火，凉血止血。
　　【方药】
　　1．主方犀角地黄汤(孙思邈《备急千金要方》)加减
　　处方：生地黄15克，赤芍15克，牡丹皮15克，知母15克，生石膏30克，水牛角60克，甘草6克。水煎服。
　　临床上宜加白茅根15克、侧柏叶15克、旱莲草15克。大便秘结者，加大黄10克(后下)、瓜蒌仁15克。
　　2．中成药
　　(1)牛黄解毒丸(片)，口服，大蜜丸每次l一2丸，每日2—3次，片剂每次2—3片，每日3次。
　　(2)水牛角浓缩粉(片)，口服，片剂每次8片(儿童每次5片)，每日3次；散剂每次1．5～3克，每日2次。
　　肝火上逆型
　　【证见】 鼻衄量多，血色深红，头痛头晕，口苦咽干，胸胁苦满，面红目赤，急躁易怒。舌质红，苔黄，脉弦数。
　　【治法】 清肝泻火，凉血止血。
　　【方药】
　　1．主方龙胆泻肝汤(吴谦《医宗金鉴》)加减
　　处方：龙胆草15克，栀子15克，黄芩15克，生地黄15克，赤芍15克，柴胡10克，车前子10克，水牛角60克。水煎服。
　　血量多者，可酌加白茅根15克、仙鹤草15克、旱莲草15克。口干甚者，可选加麦冬15克、玄参15克、知母15克、葛根30克。
　　2．中成药
　　(1)羚翘解毒丸，口服，每次1丸，每日l～2次。
　　(2)水牛角浓缩粉(片)，服法同“胃热炽盛型”。
　　(3)夏桑菊冲剂，口服，每次1～2包，每日3次。
　　(4)龙胆泻肝口服液，口服，每次1支，每日3次。
　　肝肾阴虚型
　　【证见】 鼻衄色红，时作时止，量不多。口干少津，头晕眼花，耳鸣，心悸，失眠，五心烦热。舌质嫩红或红绛而少津，舌苔少，脉细数。 【治法】 滋养肝肾，凉血止血。
　　【方药】
　　1．主方知柏地黄汤(吴昆《医方考》)加减
　　处方：知母12克，黄柏12克，牡丹皮15克，泽泻15克，山茱萸12克，生地黄15克，旱莲草15克，藕节15克，阿胶10克(熔化)。水煎服。
　　2．中成药
　　(1)六味地黄丸(片)，口服，大蜜丸每次1丸，小蜜丸每次9克；水蜜丸每次6克，每日2次；片剂每次5片，每日3～4次。
　　(2)知柏地黄丸(片)，口服，大蜜丸每次1丸，小蜜丸每次9克，水蜜丸每次6克，每日2次；片剂每次6片，每日4次。
　　脾不统血型
　　【证见】 鼻衄渗渗而出，色淡红，量或多或少。面色不华，饮食减少，神疲懒言。舌淡苔薄，脉缓弱。
　　【治法】 健脾益气，摄血止血。
　　【方药】
　　1．主方归脾汤(严用和《济生方》)加减
　　处方：党参15克，黄芪15克，茯苓15克，当归10克，白术10克，远志10克，艾叶10克，阿胶10克(熔化服)，侧柏叶12克，地榆炭12克，炙甘草6克。水煎服。
　　2．中成药归脾丸，口服，大蜜丸每次1丸，小蜜丸每次9克，水蜜丸每次6克，每日3次。
　　兼证
　　除按以上五型辨证治疗外，不论何种原因引起的鼻衄，若出血多者，出现血虚之证，如面色苍白、心悸、神疲、脉细等，宜配合和营养血之法，可适当加入黄精、何首乌、桑椹子、生地黄等养血之品；若阴血耗伤，涉及阳气，以致阳气衰微者，应用补气摄血之法，救逆扶危，选用独参汤或参附汤。 [5]。
　　
鼻衄的外治法
　　
　　对鼻出血病人，治疗上要遵照“急则治其标”之原则，使用各种止血方法，使鼻衄停止。常用的外用止血法如下：
　　1．冷敷法 以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者的前额或颈部。
　　2．压迫法 用手指揉按患者入前发际正中线1-2寸处，或紧捏一侧或两侧鼻翼，以达止血目的。
　　3．导引法 令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣烂，敷于足底涌泉穴上，有引热下行，协助止血的功效。
　　4．滴鼻法 用香墨研浓汁，滴人鼻中，也可用滴鼻灵或1％～3％麻黄素液等滴鼻。
　　5．吹鼻法 用血余炭、马勃、百草霜、三七末、云南白药等药末吹人鼻腔，也可将上述药物放在棉片上，贴于出血处，或填塞鼻腔。
　　6．鼻腔填塞法 用上述方法而未能止血者，可用明胶海绵或凡士林纱条填塞患侧鼻腔；若仍未达止血目的，可行后鼻孔填塞法。 [5]。
　　
鼻衄的其他疗法
　　
　　1．针刺疗法
　　(1)实证鼻衄：主穴取合谷、上星。配穴，心火亢盛者取后溪；肺经热盛者取尺泽，并刺少商出血；胃热炽盛者取上巨虚；肝火亢逆者取太冲、丘墟。毫针刺用泻法。
　　(2)虚证鼻衄：取上星、三阴交。方法：患者取半坐卧位，先针上星，再针三阴交，轻刺激，留针20一30分钟；上星穴针后不灸，三阴交针后可灸3—5壮。
　　2．饮食疗法
　　(1)藕汁蜜糖露：鲜藕适量洗净，榨汁100。150毫升，加入蜂蜜15～30克，调匀内服。每日1次，连服数日。
　　(2)茅根竹蔗水：白茅根60～120克，竹蔗100～300克，煎水代茶饮。
　　(3)韭菜根90克，捣汁，用童便或冷开水冲服。
　　(4)鲜韭菜一小把，洗净切碎，置干净研钵中捣烂，用布包裹后拧取其汁，放于开水内炖热，每次服1酒杯。
　　(5)乌豆圆肉大枣汤：乌豆50克，龙眼肉15克，大枣50克，加清水3碗煎至2碗，早晚分服。
　　(6)岗稔果煲瘦猪肉：鲜岗稔果60克(干品用15克)，猪瘦肉60克，加清水3-4碗煎至l碗，分服。
　　(7)早莲草红枣汤：旱莲草50克，红枣8-10枚，加清水2碗煎至1碗，去渣饮汤。
　　说明：(1)一(3)适用于实证鼻衄。(4)～(7)适用于虚证鼻衄。[5]。
　　3．预防调护
　　(1)积极治疗可以引起鼻衄的各种疾病，是预防鼻衄的关键。
　　(2)鼻衄病人情绪多较紧张，恐惧不安，因此安定病人的情绪，使病人能够与医生密切配合，以使迅速制止出血，是很重要的。止血操作时动作要轻巧，防止粗暴，以免加重损伤。
　　(3)一般采取坐位或半坐卧位(疑有休克时，可取平卧低头位)。嘱病人将流入口中之血液尽量吐出，以免咽下刺激胃部，引起呕吐。
　　(4)禁忌饮食辛燥刺激食物，以免资助火热，加重病情。
　　(5)要注意锻炼身体，预防感邪，天气干燥时，应饮服清凉饮料。在情志调节方面，尤忌暴怒。且要戒除挖鼻习惯，避免损伤鼻部。 [5]。
[编辑本段]处理方法
　　1.在止流之前应先将血块擤出，以免因伤口无法闭合而无法止血。
　　2.以去充血剂或鼻腔喷液将棉花沾湿，塞入鼻孔可帮助止血，白醋也行。
　　3.用手指捏住部分的鼻肉，持续压紧五至七分钟，可帮助止血。
　　4.坐直，以免血液流到喉咙。
　　5.冰敷可促使血管收缩，减少流血。
　　6.血液凝结后，将形成血块结痂，此时最好不要挖鼻孔，以免剥落结痂，造成鼻血复发。
　　7.涂抹抗生素或类固醇软膏，可止痒也可防止黏液干硬。
　　8.左（右）鼻孔流血，举起右（左）手臂，数分钟后即可止血。
　　9.将流血一侧的鼻翼推向鼻梁，并保持5～10分钟，使其中的血液凝固，即可止血。如两侧均出血，则捏住两侧鼻翼。鼻血止住后，鼻孔中多有凝血块，不要急于将它弄出，尽量避免用力打喷嚏和用力揉，防止再出血。
　　10.患者左（右）鼻孔流血时，另一人用中指勾住患者的右（左）手中指根并用力弯曲，一般几十秒钟即可止血；或用布条扎住患者中指根，左（右）鼻孔流血扎右（左）手中指，鼻血止住后，解开布条。
　　11.取大蒜适量，去皮捣成蒜泥，敷在脚心上，用纱布包扎好，可较快止血。
　　12.让患者坐在椅子上，将双脚浸泡在热水中，可止鼻血。
　　13.如经常流鼻血，需去医院进一步诊治。
http://baike.baidu.com/view/92114.htm

-=-=-=-=- 以下内容由 千秋雪 在 2009年12月23日 08:47am 时添加 -=-=-=-=-
鼻衄 注音bi,nv

千秋雪

短脉　
　脉象的一种。脉波动的幅度短，不及本位，应指在关部较明显，而寸、尺 两头有不足之感。主气病。短而有力为气郁、气滞；短而无力为肺气虚， 中气不足。

caoxibai

下面引用由赵红军在 2007/11/04 11:14am 发表的内容：
此案识证最难，用药以辛温兼苦寒非识证准确不敢轻易处之！

请问，这个病例适合开列大剂苦寒和辛温药物吗？本人不懂，请解说一下好吗？