中医问诊单（精简版）

五积散

[这个贴子最后由五积散在 2007/10/19 11:43pm 第 19 次编辑]

问诊单



1、请详细填写下列条目



性别 ：   



年龄 ：   



职业 ：   




婚否：




身高 ：   




体重 ：   




肤色：   




体形：   




现居住地：




目前有无不良嗜好（抽烟,喝酒，手淫）：   




现在主要症状（最需要解决什么问题，此处要重点填写，详细描述）：






简要医史：曾经得过何种疾病？如何治愈？最近一月吃过中药处方的具体内容？最近半月吃过何种西药？




2、请选择下列身体部位所具症状——


（说明：请选择括号内您所具有的症状，然后删除掉没有选择的内容，不再保留括号，以方便大家浏览，例如：小便：多，畅）



面色（红，黄，白，黑，青）：



面部皮肤性质：（油性，中性，干性）



面部（有无雀斑，黄褐斑？多？少？具体分布在何处？无）



口（苦，干，酸，咸，无味，目前无症状）：



胸（满，闷，胀，痛，无症状）：




腹（肿，胀，痛，满，无症状）：




心（烦，悸，慌，痛，胆小）：



胃（胀，痛，满，酸，凉，热，无症状）：



头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，无症状）：



腰（酸，重，痛，凉，热，胀，左，右，中间，无症状）：




腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，软，左，右，内，外，无症状）：



局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此，包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等）：



寒热情况：（畏寒，畏热，热多寒少，寒多热少，寒热往来交替，无症状）



总体精神状态：（很好，一般，不好，四肢无力，精神疲倦........患者可以根据自身的情况酌情补充）





3、请选择与下列项目对应的身体状况——



饮（多，平时不爱喝水，喜凉，喜热，）：



食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻，喜清淡）：



口味（酸,甜,苦,辣，咸,淡）：



食欲：（好，一般，差）：



睡眠（多，少，失眠，多睡，多梦，易醒）：



大便（便秘：几日一次？溏泻：一日几次？大便能否成型？干湿不定）：



小便（多，少，畅，不畅，颜色，）：




女性：


生育否，几胎？有人流史否？有几次？具体时间？是否带避孕环？



月经（周期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块）：




经期表现（很痛，不痛，隐痛，正常）：




白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）



备注：
1：最好在填写问诊单的同时，一并上传您早晨的空腹舌片和下午的空腹舌片各一张（请把照片压缩到30K以内，这样可以节约论坛的空间，同时也有利于您上传的速度，可以用ACDSee 9 相片管理器来处理照片）这对处方的有效率会有很大的提高。



2：煎药方法：
先反复核定所开处方，当确定所抄处方明确无误之后，即可去药店拣药。  所拣中药选配地道，凉水浸泡2小时，武火煎开，文火30分钟即可。第二遍武火煎开后文火20分钟即可。
两遍药液混合在一起即可。



3：服药方法：
服药的时间最好选择在两餐之间两次，（早晨可以选择在9点～10点，下午可以选择在3点～4点）晚间睡觉前一次，以利于药物的吸收，一日温服3次（患者由于上班时间服用不便，可以用矿泉水瓶装好药，带到班上，然后用开水温热药液也可）每次服用约200～250毫升。




4：禁忌症：
治疗期间绝对忌口，任何辛辣油腻油炸零食硬食品一概不得入口，各种肉类当少食或不食，服药期间的饮食当以清淡为主，可选用各类蔬菜，豆制品，服药期间忌房事。



5：个别药物煎法说明：
处方中注明先煎及后下的煎法：
先煎：所煎之药大多为矿石类药品，凡需要先煎者，取药直接加凉水武火煎开，后文火煎20~30分钟，再下其他药物。
后下：后下之品多为芳化类药物，应该在首煎文火之后25分钟左右放入，所煎时间大约3～5分钟即可。
凡方中注明先煎后下者，在药店拣药时，都要单包。
烊化：烊化就是把阿胶放到碗里，加上少许凉水，上锅蒸化，然后和汤药兑付，正品东阿阿胶一般开锅，十分钟左右即化 ，假品是久蒸不化的。

-=-=-=-=- 以下内容由 五积散 在 2007年10月27日 11:13pm 时添加 -=-=-=-=-
补充条例：
1：为了节约论坛空间，凡是发上的舌片大小，请限制在30～50K之间，凡是不符合条件的，一律屏蔽。
2：凡是药物剂量，抓药时，务必准确，尤其象1.5克这样的剂量，要求一称一等，比如：柴胡3克，三剂，一共9克，应该抓3克，称一下，然后再秤.....笼统的分，那样剂量不准确，对疗效有一定的影响。

五积散

[这个贴子最后由五积散在 2007/07/02 06:25pm 第 3 次编辑]

示例：
题目：失眠,焦虑,易感冒,容易疲劳.......


问诊单
1、请详细填写下列条目——

性别 女   

年龄 35   

职业  自由   

婚否  已婚

身高 159   


体重 96   


肤色 黄  


体形 胖瘦适中


有无不良嗜好(抽烟,喝酒)：无



现在主要症状：失眠,焦虑,易感冒,容易疲劳,烦躁易怒,记忆力减退,经常头疼,两眼发胀,手臂压住两眼睡一觉后方好,冬季四肢发冷,畏寒,易发麻 无痰,清晨起床易恶心
曾有胃下垂 02年因双向情感性精神障碍入心理康复中心疗养一星期  每年春季睡眠和精神状态都是低谷,今年和去年略有好转  

2、请选择下列身体部位所具症状——
面色： 黄

口：苦,干
心：烦
头：痛,昏,沉重
腰：酸  中间
腿：麻 凉
饮：少  喜热
食： 少  喜粥  厌油腻
口味：喜酸,甜
食欲： 一般
睡眠： 常会失眠,多梦
大便： 数日一次,干湿不定
小便： 多 色微黄 4-5次/天 不起夜
月经： 多 起初暗后鲜红有血块
白带：有,多,经期刚过时偏黄,至排卵期时量很多粘稠,无腥臭

千秋雪

    这个问诊单，比较简约明了，实用性强。谢谢五版主。

zihuadiying

很简单也很实用，只是针对性稍微差点，这样一圈问下来就没有多少时间了。作为网上求诊的格式是很不错的。