从一个病例介绍 说中医应怎样书写医案

千秋雪

书写病历（或病案）本来是作为医生的基本功和基本技能，这无论对于中医还是西医都是同样重要的。西医书写病历从来是有章可循，而中医则好像无所适从，完全仿照古人则与时代脱节，完全仿照西医则失去中医特色，到底怎样才算正确的或正规的呢？我最近看到有人发文介绍中医医案，感到很有参考价值，现介绍如下，不知各位同仁是否认可？

马老师治疗癃闭验案介绍
诸小丽
初诊：2013年05月15日。范某，女，43岁。
主诉：小便难解2年余。
现病史：患者2年前无明显诱因出现小便难解，当有尿感，解不出或仅解100ml左右，伴有下肢浮肿，小腹胀，口服利尿剂后能解。现在服呋塞米片。
MC：近2年内月经欠规律，10天/30-60天，末次月经2013-3-31，量少，较前减少1/2，色暗，血块（+），腹痛（-），腰酸（-),乳胀（+），经前阴痒。
刻下：月经第46天，白带量多，质稀，水样，有异味，纳可，寐安，大便畅，小便难解，口干欲饮，下肢凹陷性水肿，舌质稍淡，苔薄腻，脉沉细。
个人史：2-0-0-2，均顺产，已结扎。
妇科检查：外阴（-），阴道：畅，分泌物量中，色白，质稠，宫颈：充血，宫体：后位，增大，质可，活动度可，压痛（-），左附件区压痛（+），右附件区压痛（-）。
辅助检查： 妇科B超示：宫体三径17.0cm，Em：6mm，子宫多发性肌瘤（其中最大为21×18×21mm)
中医诊断：1.癃闭（肾阳虚衰证） 2.癥瘕。
西医诊断：1.尿潴留。
          2.多发性子宫肌瘤。
治则：温补肾阳，化气利水。
方药：肾气丸合五苓散（干地黄，山药，山萸肉，茯苓，泽泻，白术，附子，桂枝）加车前子10g（包煎）、川牛膝15g、苏叶6g、大腹皮15g、槟榔10g，7剂。
二诊：2013年05月29日，患者末次月经2013年5月20日，7日净。现已停服呋塞米片，小便顺畅，腹胀除，下肢水肿明显减轻。舌质稍淡，苔薄腻，脉沉细。
中药守上方加猪苓15g，茯苓皮30g， 7剂。
按语：《素问•水热穴论》曰“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为浮肿。”肾主水，司开阖，尿液的生成及排泄需赖肾气的蒸化作用。肾阳虚衰，不能化气利水，水湿内停，泛溢肌肤，气机不畅，则小便不利，下肢水肿，腹胀满；津液不能上承，故口渴欲饮；水液直趋下焦，损伤带脉，故带下量多，质稀，如水样；舌质稍淡，苔薄腻，脉沉细亦为肾阳虚弱，水湿内停之征。治宜温补肾阳，化气利水，即王冰所谓：“益火之源，以消阴翳。”肾气丸是益肾之祖方，内含有六味地黄丸和桂、附两组补阴阳的药物，属肾阴肾阳两补但偏于温补的方剂。方中附子、桂枝温阳化气行水；干地黄，山药、山萸肉补肾填精，不仅可以“阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，而且阴阳相伍则温而不燥，滋而不腻，二者相得益彰。故尤在泾称“是方补阴之虚可以生气，助阳之弱可以化水。”泽泻、茯苓、白术、车前子健脾利水渗湿。水湿停聚，阻碍气血运行，故加苏叶、大腹皮、槟榔宣肺气，宽中气，气行则助水运。川牛膝既可利水消肿，又能活血化瘀。全方补肾助阳，化气利水，标本兼顾。故患者服7剂后水湿之邪得以从小便除，故小便畅，下肢浮肿明显减轻，腹胀除，疗效满意。二诊时，守上方加猪苓15g，茯苓皮30g，7剂，猪苓归肾、膀胱经，专以淡渗利水，茯苓皮甘淡性平，功专行皮肤水湿，巩固利水消肿之功效。

梁常兵

规范、准确！

千秋雪

梁常兵 发表于 2015-2-1 08:10
规范、准确！

谢谢梁总版惠顾和赏评