【用毒】毒药攻邪，屡起沉疴！一文提升用药水平与临床疗效！

南京陈斌

前言：

毒药攻邪，屡起沉疴，合理应用毒药有利于提高临床疗效，尤其是疑难病证的疗效。但若使用不当，则易导致患者出现诸多不良反应，引发医疗纠纷。本次“铿锵中医行”将围绕如何用好毒药以提高中医临床疗效、降低毒药的不良反应的主题展开讨论，各位专家分别阐述了自己对毒药的认识及其运用经验，从辨证运用、炮制方法及用量、服用方法及时间、给药途径、配伍减毒、现代药理学知识等多方面，对毒药的安全、合理、规范应用等进行广泛而深入的探讨和交流。


本期主要嘉宾：赵进喜贾海忠黄金昶肖延龄姜苗刘宁储真真

赵进喜：咱们这次要讨论的主题是如何用好毒药来提高中医临床疗效。毒药自古以来就是中药的重要组成部分，使用得当，那是屡起沉疴；而使用不当，则会对患者造成伤害。因此我们才要探讨如何在临床上使用好毒药这个问题。在《大小诸证方论·序言》中就说过：“古之时，庸医杀人。今之时，庸医不杀人，亦不活人，使其人在不死不活之间，其病日深，而卒至于死。”我们目前确实也存在这种情况，常见临床医生闻毒药而色变，将中药当成是治疗过程中的陪衬，仅用一些陈皮、枳壳、竹茹之类平和的药物，所以常收效甚微，无形中把中医能够发挥的作用降低了层次，从“治病、救命”变成了“调理、养生”。出现这种现象的原因是复杂的，包括医患关系的问题，制剂的政策问题，等等。好多中医有特色的制剂，也因含有毒药而逐渐退出市场，以至于目前我们中医的阵地越来越小，这势必会影响到中医的临床疗效。但毕竟当今是法制社会，遵纪守法又是对每一个公民的基本要求，我们不能无视法律。那么，在这种情况下，究竟应该如何合理运用毒性药物以提高临床疗效，并保证医疗安全？这确实是一个非常值得探讨的问题。

最近有一个引起广泛关注的医疗纠纷案件，大家肯定在网上也都了解到了。患者本来可能就有肾病，但是他自己对病情的严重程度不知情，到某某堂就诊时，医师辨证为“肝血虚、心肾不交、痰湿中阻”，给予养血、镇心安神、化痰法治疗，开了七服药，处方中含有法半夏40g。患者取药的时候就与药店发生纠纷，后病情加重，到大医院去检查，结果发现血肌酐特别高，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”，需要终生透析。于是患者就通过某律师打官司，最终胜诉，获赔470万。

这就提出了一个非常重要的问题，尤其是像咱们肾病科大夫、肿瘤科大夫每天都面临着这个风险。因为从疾病的发展趋势上来说，肿瘤患者最终都是走向死亡，肾衰也是进行性发展加重的，而目前药物的超量运用几乎是不可避免的。尤其是毒药的超量运用，更难免让人担心。咱们又想发挥中医药包括毒药的作用来提高临床疗效，救人于水火，又想尽量地减少医疗风险，怎么办？所以咱们今天晚上请来诸位临床有得的专家一块讨论，目的是交流经验，互相学习。

中医小陈

  像我们这样中医功底不够深厚的后学们，使用毒性药物更要谨慎，临床如履薄冰真不是开玩笑！

中医小陈

深度好文，需要慢慢消化！《铿锵中医行》是非常好的学术沙龙，均是中医大咖们临床的肺腑之言，且已有书籍出版，值得购入阅读！另文中提到“蝉蜕能导致月经量突然中断”不明其理，请教论坛各位老师！

王勇123

好文章！谢谢分享!超常规应用中药，在临床中全靠医生的经验和智慧！我个人认为中医既要专业，还要掌握现代西医技术和病人早期的沟通和预判。

南京陈斌

姜苗：我觉得要做到比较放心的境界的话，可以学习李东垣，在辨证准确的前提下用量极小但疗效极好，这就是四两拨千斤的功夫。

赵进喜：所以说，刚才还漏掉了一条，就是大家一致强调的辨证论治。有这个病，用药对证的话，药物的毒副作用就会小；如果不对证，则会病情加重。总的来说还是要回归中医思路、中医原创临床思维。这次的讨论就到这里吧，下次大家讨论成方的应用。

结语：毒药是中医治疗重症、危症与疑难病症的有力武器，但目前受到冷落，严重影响着中医临床疗效的提高。如何安全有效运用毒药，已成为迫切需要解决的问题。古今医家均围绕“增效减毒”的问题，从炮制、剂量、配伍、服用方法等各个方面进行诸多探索，形成了许多切实可行的有效经验，为我们如何在安全的基础上提高临床疗效提供了诸多有益的借鉴。在此我们强调，必须回归中医临床思维，只有通过读经典、拜名师，重视辨证论治，明辨病因、病机；结合现代药理研究，准确把握药量，注意炮制、配伍；重视医患沟通，胆大心细，才能学好应用毒药治病的经验。（整理者：赵翘楚、倪博然、尹笑玉）

本文摘自《铿锵中医行》，明德初心仅作为学术分享使用。

南京陈斌

赵进喜：好啊！大家真是集思广益，我也觉得收获很大！那我就总结一下咱们今天的讨论。首先，这些毒性药物确实对提高中医疗效有非常重要的作用，很多名方中也含有一些毒性药物。比如安宫牛黄丸、大活络丹、小活络丹等，大家公认它们的疗效好，就是因为这里有贵药、毒药、好药。如果换成是陈皮、枳壳、竹茹、苏叶这些东西，那就是让人在不死不活之间，也治不了大病。要想真正提高临床疗效，毒药的使用是非常重要的。其次，很多药也并不像有人想象的毒性那么大，不要害怕使用毒药，只有在临床上自己运用，逐渐积累经验，才能更好地提高自己的疗效。此外，要胆大心细，从小剂量用起，合理地配伍，正确煎煮，改变剂型，对药物进行合理炮制等，都是很有意义的。经验越丰富，疗效越好，胆子也就慢慢大了，万不可因一时孟浪出了事情而导致终生裹足不前。以前天津有位心血管的老大夫伊永禄先生，给40%的病人都用下面这个方子：川草乌各15g，炮附子15g，盐知柏各12g，青蒿12g，再加点桃仁、红花、陈皮、枳壳等，最后是酸枣仁15g，柏子仁15g，朱砂1g（冲服），门诊病人特别多，也没见人家出什么事。还有一位王世福先生，治疗风湿、类风湿就用银翘散和乌头汤两个方子，治喘用麻杏石甘汤和射干麻黄汤。他治疗这几类病很出名，门诊病人也是特别多。他就认为现在的药质量没有以前好，所以用量要加倍，甘草用12g，麻黄、附子、乌头、芍药都是用24g，也真是没见过出什么问题，各有各的妙处。

刘宁：关于川乌、草乌的运用，我临床也见过死人的病例，以前见过用川乌、草乌各6g，治疗80多岁的腰椎间盘突出的老人，服药后疼痛大为减轻，但1周以后病人原因不明地猝死了。后来我发现川乌、草乌主要是有中枢麻痹的作用，可能导致猝死。也有吃川乌6g以后就出现肢体发麻的病人。我现在不敢川乌、草乌一块用，不敢超过药典的剂量。

赵进喜：刚才刘宁大夫说得非常好，使用川乌、草乌，在注意用法用量、配伍炮制的同时，煎煮法也很关键。比如酒煎，川乌、雪上一枝蒿等在酒里浸泡后副作用就更大，所以有喝一口药酒就死掉的。使用川乌、草乌这些毒药，一方面不要那么害怕，另一方面要认识到它们还是有危险性的。

肖延龄：它引起心律失常是致命性的。再一个，甘草可以解这个毒，所以刚才赵老师也说了，川乌、草乌都是配着甘草使用的。

赵进喜：还有怎么处理超量的问题。伊永禄教授的川草乌同用的思路也很值得思考。有的医者常将制川乌、制草乌、炮附子一起用，药量皆不超药典用量。这样也是遵照法规、规避风险的一种想法。

其实我也同意刘宁刚才讲的，要分清这些毒药的运用是为了治病，还是为了解决症状。如果是为了解决症状，就没有必要冒这个风险。因为乌头、附子止痛效果未必强于芬必得、曲马多等止痛药。再比如类风湿关节炎，这个病本身就很难治，如果用乌头汤能把它治好，那冒这风险还是值得的。我在读博士期间治疗过一位腰椎间盘突出的病人，刚开始怎么辨证处方都不满意，最后用了一个经验方，里面也有麻黄、附子、马钱子等，结果他就吃了1粒，一直到现在20年了，腰椎间盘突出再没有发作过，这种时候应用马钱子冒的风险就值了。

还有怎么才能掌握毒药的运用，提高临床疗效？实际上各位老师都提到了，还是要熟读经典、勤临床、多拜名师。你看各位老师讲的这些用药的时候，哪个不是看到别人怎么用，然后自己才又慢慢试着用，逐渐积累起来的经验，所以还是需要学有所承。实际上我认为现在中医的临床疗效之所以不满意，很大程度上和没有充分发挥毒药的作用有关，好多人不敢用毒药。再比如，中成药的研发，实际上是因为很多方子不适合研制成中成药。平常开汤药300g或400g的方子，改成冲剂后一袋才45g，甚至15g，怎么可能有疗效？古人做成药的那些名方，如果没有毒药，就会有一些好药、贵药，也就是细料药。没有它们，光靠黄芪、当归、陈皮、枳壳做成成药，不可能治好病。

实际上，我们也不能尽信书，各位老师也都提到这个问题。比如说水蛭，张锡纯说水煎不好，应该是用生水蛭，用粉剂。实际上我也比较提倡用散剂，尤其是虫药，一来这些药价格昂贵，二来这些贵重药材都得之不易，这样研粉冲服既可以减轻患者的负担，又可以节省药材。其实，这并不是说水煎服就没有疗效，《伤寒论》里的抵当汤、抵当丸，教材解释为抵当汤药力大，治疗膀胱蓄血重症，抵当丸治疗缓症，桃仁承气汤治疗轻症。这种认识实际上是错误的。抵当汤和抵当丸比较，当然是抵当丸厉害，抵当汤治的是“少腹当硬满”，桃仁承气汤治的是少腹急结，桃仁承气汤有表证都能用；抵当汤服后“大便利则已”，也就是中病即止，但抵当丸服后是“晬时当下血”，所以抵当丸的药力最大，因为它实际上是煮散剂。

“丸者缓也”，就这一句不知道害了多少人！所以许多经典著作里有很多错误的概念。其实丸药大致可分为两类，一类是薯蓣丸、补中益气丸、参苓白术丸这一套养生方；另一类是大黄䗪虫丸、抵当丸等治病方。所以不用毒药想治大病不可能有疗效。近人张山雷有一句话说：“非人参、附子、石膏、大黄不能起死回生”，这四味药虽然不都是毒药，但都是峻烈药。以前周平安老师说学好传统著作和了解现代药理知识都是很重要的，比如乌头、附子的有效成分不是“乌头碱”而是“乌药碱”，但乌药碱只有久煎才能够析出，乌头碱经过久煎后就分解了，所以久煎以后效果就会好。如果能清楚地知道毒药的毒性成分是什么，用药时就能有的放矢，有利于提高疗效，减少副作用。

面对当前医患关系紧张的形势，既要保证疗效，又要保护自己，这是必须的。我们应该注意在保证医疗安全的基础上，设法提高临床疗效。最根本的还是像黄教授说的取得患者的信任，“信任是最重要的”。如果病人根本就不信任你，你千万没有必要为他冒任何风险。比如明知道炒葶苈子要30g以上才会有疗效，但是对于我的病人，常常开始是先用15g，除非这个病人已经对我很信任了，我才会用30g。临床开方如履薄冰、如临深渊。当大夫真的是很不容易！

南京陈斌

肖延龄：还有一个问题，就是治疗风湿、类风湿的用药的确很容易伤肝肾。

刘宁：其实西药也是用细胞毒药物，中药雷公藤多苷也有类似作用。

贾海忠：但这绝对不会是个好办法，西医这么用治不好，你还这么用一定也是治不好的。包括刚刚说的肿瘤是毒就运用大量的毒药，非死即生，这种思路我是不赞同。因为一个疾病要好，不是光杀敌人，你如果自身的战斗力不行，光杀完敌人，战场留给谁了？不还是给了别人了么？那等于是你白打仗对不对？所以说我觉得一定要全面考虑。

肖延龄：对于肿瘤使用一些毒性的药物，即使有些副作用，但和病情相比也可以容忍。但如果是一个痹证，比如风湿、类风湿或者别的病，吃药后损伤了肝肾，病人就会很在意，这是病种的差异所导致的。比如说细辛这个药止痛效果很好，但是量太大会损伤肾脏，其实“细辛不过钱”指的是用粉剂、散剂，而不是指汤剂。

贾海忠：对，细辛的量我也有用到30g的时候，但是我一般不这么用，没有必要。

肖延龄：再有一个就是麻黄，我曾遇到过用麻黄后出现血压升高的。

贾海忠：说到麻黄引起血压升高这个问题，是中药药理学里面讲过的，但是这个思路限制了思维。我们曾经有一个病人，患糖尿病肾病2年多来高度水肿，血压也高，吃很多降压药血压还是高，当时我觉得不管怎么辨证都该用麻黄起初顾虑它的升压作用没有使用，后来斟酌后用上了麻黄，结果不仅血压降下来了，水肿也消失了。这说明我们用中药还得按中医理论来，不能按中药药理来，只要辨证准确就放心地用。

关于麻黄降压的问题，我个人的体会是用于晨起血压高、头昏脑胀、晚上打呼噜的效果比较好。所以这个不能简单用一个“高血压”来概括，还是得靠中医的辨证。这其中的道理在于：因为打呼噜，所以大脑缺氧而引起血压升高，用麻黄宣肺，打呼噜就好了，这样脑供血就会改善，早晨的高血压自然就消失了。

刘宁：麻黄的用量要不要大？生用还是炙用？ 贾海忠：不需要，千万不要量大，最多4g就够了，在辨证治疗的基础上加上麻黄，生用或炙用都可以，我一般生用。

肖延龄：贾教授说的这种血压高头晕，属于脑供血不好的，其实是因为心率太慢，每搏量没有问题，但是间隔的时间太长。炙麻黄还有兴奋大脑中枢的作用，治小儿遗尿用炙麻黄，从西医的角度讲就是这个道理。

赵进喜：高血容量所致高血压，用麻黄利水消肿后，高血容量解决了，当然高血压也就可以降下来了，并非麻黄可以降血压。

姜苗：看来麻黄还可以治疗呼吸睡眠暂停综合征。

贾海忠：对呀！我有一个经验方，治疗呼吸暂停综合征的，就用三味药——石菖蒲、熟地和麻黄，这方子我起名叫鼾畅饮。一般来讲，麻黄用2～4g，菖蒲10～30g，最多可以用到60g，熟地黄15～30g。这个方子是早晚各服一次，晚上那一次必须要求睡前2小时服，这样既不至于睡着后起夜，又可以使药效持续还不影响睡眠；早上喝的那一次可以保持白天的精神状态的兴奋。如果病人有午休的习惯，那就中午睡前也喝一次。服药后可以通过第二天晨起的口干及头昏胀是否减轻来判断疗效，因为晚上如果打鼾张着嘴会导致口干，脑供血不足就会头昏脑涨。如果这些症状减轻，就是有疗效。如果这样的病人也合并有高血压，那血压也一定会降下来。

黄金昶：这个方法中的思维很重要，讲讲你是怎么思考这个问题的。

贾海忠：打鼾的病人只有在深度睡眠的时候才会打鼾，用麻黄是让他的睡眠稍微浅一点，不处于那么深的状态下，就不会打鼾了。用麻黄治遗尿其实也是相同的道理，让他的警惕性高一点。但是麻黄的兴奋作用是治标不治本，其实进入深睡眠是因为大脑的供血不够，所以要改善大脑的供血。再者，打鼾是悬雍垂松弛后堵塞呼吸道，因为悬雍垂是在口鼻之间，所以我考虑从脾肺论治。而石菖蒲这味药，既可以走中焦化湿开窍，又能改善供血，与麻黄的宣肺及调节大脑兴奋度相配合，是标本同治。中医认为“肺主呼吸”“肾主纳气”，西医认为调节呼吸的中枢在大脑，而中医讲“肾主骨生髓”“脑为髓海”，因此还要考虑从肾论治，这样就能理解使用熟地的目的了。昨天还有一个病人来复诊，一年前我用了理乱复元汤合鼾畅饮，病人这次反馈说：自从用上药后，就把戴了2年的呼吸机给停了。

南京陈斌

刘宁：我还想补充一下关于毒药使用的相关问题。学习应用毒药经验，要注意继承前辈的经验，同时自己要多看书，重视日常积累。早期临床的时候，我使用的毒药，不论内用外用，还是不少，但是现在不太多了。因为我认为临床用药首先是要保证安全性，其次才是追求疗效。现在我不断在临床的过程中摸索着改变方法，最基本的就是要达到增效减毒的目的。比如治疗痛证、痹证，如类风湿性关节炎、免疫类疾病等，开始主要是以乌头、附子、细辛、麻黄等这一类药重用来止痛，有疗效，但也有的出现不良反应，而且远期的效果并不是很明显。所以我通过结合针灸的使用，应用神经触激术，就是对神经附近有一个强烈的刺激，患者有一个放电样向下肢窜的感觉，同时结合膀胱经的刺激，各种神经痛都可以应用，效果很好。中药和针灸作用是一样的，中药的作用就是兴奋神经，是通过药的作用使它兴奋，但是一旦血药浓度下去，它还是处于抑制状态；而针灸直接作用在局部以后，让它自己跳一下，周围的卡压、粘连都可以消失，症状随之就能得到有效的改善。针药并用效果更好，而且风险降低。

我还针药并用来治疗皮肤病。一般认为牛皮癣应该用苦寒清热凉血的方法来治疗，但我认为这是有湿毒在体内，一定要发散出来，不能用苦寒清热把毒憋在体内，而应该给邪气找出路。临床用大剂量的麻黄、桂枝来发，有效。但是中间确实经历过一个病人满身红肿痒加重的情况，所以取得病人的理解和配合很重要。曾有一个病人就是用了十多年的苦寒清热的药物，处于一种治也治不好的状态，用了麻黄汤、五苓散、麻黄连翘赤豆汤等方加减，1个月以后红痒加重，这时用马钱子发之，并结合使用针刀，到2个月左右的时候，这个病人突然整个皮肤结痂、脱落，之后皮肤除了小的瘢痕以外，牛皮癣全部消失，而且随访至今已有4年左右，没有再犯过。

肖延龄：西苑医院也有个医生提到过，银屑病要用蝉蜕等药物以“透”的方法来治疗。

贾海忠：说到银屑病，我曾治疗过一个银屑病20年的患者，全身性泛发，脱皮非常严重。起初我在他的胳膊上试验火针，结果加重了，我就明白还得用凉药；换成凉药才3个多月，新皮逐渐长出来，现在已经基本上都好了。这其中的关键是在量，龙胆草用到了30g，大青叶、板蓝根这些我都用到60g，黄连用到30g，他喝药竟然不觉得苦。为什么？这是因为药与病相当，所以他不会觉得难受，也没有出现苦寒败胃的情况。他以前一直用的都是苦寒药，但是还是量没用够，所以说我觉得剂量、疗效、毒性之间的关系非常值得探讨。刘宁大夫刚才提到的病案是使用了另外一种方法，是从外边透。对于我这个患者，我也曾经想过使用汗法，但后来考虑到他的整个皮肤都坏了，汗腺都不行了，怎么去支持汗法呢？所以最终选择从里面泄的思路。

南京陈斌

刘宁：临床应用毒药，确实要将中医理论与现代药理研究相结合。以临床治疗抗磷脂抗体综合征为例，曾治1例，因为是高凝状态，西医是长期大剂量使用华法林和肝素，中医也大都是用大剂量的水蛭、三棱、莪术之类的活血化瘀药，但不知道机理是什么，血凝指标反而加重了，后来我看到现代药理研究表示桔梗和牛蒡子有抗凝血功能，就给病人使用牛蒡子和桔梗，再结合中医学脾肺的理论补脾补肺，结果他的血凝指标非常好，现在这个病人持续稳定。

黄金昶：你怎么想到牛蒡子和桔梗？

刘宁：主要是按照现代药理学来研究的。

黄金昶：那么大剂量应用桔梗，病人会不会恶心、呕吐？牛蒡子用到多大量？

刘宁：是以牛蒡子为主，用到20～30g，而且这个方子随时在调。

黄金昶：那患者会不会出现腹泻啊？

刘宁：这个病人没有出现腹泻，而且方子里还有一些健脾和养肺的药物。

肖延龄：牛蒡子还有治疗神经痛的作用，可以是大剂量的，20～25g。实际上不是说见到血瘀就要使用活血化瘀的治法，中医学的血瘀包括多种原因引起的，有气虚血瘀、气滞血瘀，或者阴虚血瘀、痰凝血瘀等，是多方面的。最近我们收了一个真性红细胞增多症的病人，血色素高到260g/L，红细胞达到600万/mm3，血小板也高。根据病人的证候表现，治疗上我们采用的是化痰通络养阴的方法，今天我查房的时候病人血色素已经降到169g/L，红细胞400万/mm3，血小板340万/mm3，接近正常了。

刘宁：肖老师的意思是说西医的病和中医的证不是完全相关的，不能完全根据西医的病来使用中药，还是要坚持中医的辨证思维。

黄金昶：一定不能跟着西医的概念走，要有中医的思维，越跟着西医走越倒退，确实是这样。比如说有的病人血小板高，我们在肺俞和心俞放血，血小板下得特别快，这不是你套用西医概念所能解释的。

南京陈斌

赵进喜：姜老师回顾了好几位大家的经验，给我们不少启示。我再简单补充一下刚才提到的“三两三”。实际上“三两三”是民间流传的东西，以前的民间大夫不可能背着一个药房到处行医，所以他们就把最能体现其绝活的、不肯轻易示人的药物制成粉末，即“三两三钱三分”中“三分”的部分，这部分药量很小，往往都是毒药，或是峻烈的药物，比如麝香、冰片、牛黄、全虫、蜈蚣、马钱子之类的。给患者开个处方，“三两三钱”的药物到药店配就可以了，但是这个“三分”是需要从大夫那里买的。在“三两三钱三分”中，这个“三分”是点睛的药物，是最关键的药，没有“三分”的这个药物，疗效就相差很多。比如瘀血所致疼痛，大夫会给患者开个当归、川芎、芍药的方子，但是最后给患者的粉末是三七，这个就是秘方，不会轻易示人。这说明了毒药在我们治疗的过程中具有非常关键的作用，用好毒药对提高中医临床疗效具有非常重要的意义。（明德初心注：“三两三的来历”）

储真真：关于肿瘤的认识，我和大家是一样的，其病机主要就是毒——癌毒，用有毒性的药物，是取以毒攻毒之意。全蝎、斑蝥、蜈蚣，还有守宫，现代药理研究证实这些药物具有抗癌的效果，临床应用这些药物的用量也比较大，在病人有肿瘤转移的时候，全蝎会用到15g，再配上守宫或者土元，效果会更好。局部肿瘤比较浅表明显的，比如乳腺癌，或是淋巴结肿大等情况，我们就可以使用一些毒性比较大的药物进行外敷。外用的时候生半夏可以用到20g，还有生南星、蟋蟀、蝼蛄这类药物，毒性吸收会减少，所以我把这些毒性药物加大剂量外敷，确实有效。我们在用蟋蟀、蝼蛄的时候，一般都是打成粉，用醋或酒调制之后外用，用完之后有些病人会有瘙痒感、起水泡，但是复查之后显示确实有的病人包块缩小。这种方法可以用在局部皮肤上治疗乳腺癌，肿瘤淋巴结转移后，如颈部淋巴结肿大等。局部用药，尤其是局部外用治疗，有利于提高疗效，并保证患者用药安全。

姜苗：我们肿瘤科的张洪钧老师曾经从敦煌的古方里开发出了一个外敷方，由几十味药组成，其中也包括一些来自新疆的药，方子中的药物主要是活血化瘀、软坚散结的。药物共同打成粉后，用醋调制，敷在神阙穴上，可用于很多脏腑的疾病。最早是用于治疗晚期肿瘤的腹水、消化不良、腹胀之类的症状，具有一定的效果。后来又在这个基础上进一步地发挥，创制了一系列的方子。刚才黄老师也提到，外敷的方法的确可以避免一些药物的毒性，比如胃肠道毒性，如呕吐、腹泻之类。

黄金昶：外敷时还要注意，锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结等处的皮肤很薄，外敷用药不能太热。肿瘤的外治，我现在使用火针围刺比较多，适合于在脏的肿瘤，比如肺部的肿瘤。但是腑的肿瘤，比如胃部的，就不适合火针，应该用点刺放血的方法。还有就是肿瘤的部位，身体上部的肿瘤要使用放血的方法。原来有一个颈部肿瘤的病人，我们就围着肿瘤围刺，效果不好，后来我说颈部是人体的上部，毒邪要有火才能往上走，所以我们要给毒邪以出路，于是我们就采用放血的方法，放完血之后肿瘤一下就缩小了3cm。

关于十枣汤的使用，我再补充一个可以借鉴的思路。王孟英说在使用十枣汤的时候不服用药汁，只吃枣（经过药汁熬煮的大枣），然后看反应，从2个逐渐加量，很有意思！另外，蟾衣和蟾皮不是一个概念，癞蛤蟆皮叫蟾皮，癞蛤蟆脱的皮叫蟾衣，但是癞蛤蟆脱的皮一般是见不到的，因为它会在脱完皮之后将自己脱的皮吃掉。这个蟾衣的副反应就比蟾皮要轻得多，药用价值也很高。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方

南京陈斌

临床上，我们也需要学会借鉴其他少数民族医学使用毒药的经验。比如蒙医，蒙药里面很多用重金属，那为什么他们能那么用呢？起初我思考是与体质有关。但后来内蒙古医科大学的老师告诉我，蒙医非常重要的一点就是鼓动人体自身的力量排邪外出，因势利导，而不是强行压制。所以蒙药中有泻下的、发汗的、呕吐的，甚至是让人出血的药物。我想这也许是个可以借鉴的思路。

我认为我们中医使用包括毒药在内的药物，首先要在中医理论指导下治病用药，需要学经典。中医用药讲究君臣佐使，四气五味，因时、因地、因人制宜，也讲究整体观念、辨证论治，这些也为毒药的应用提供了借鉴。研究肿瘤治疗时经常看到《重审十八反》这一类的书和文章，都是有关重新审视传统毒药的研究与实践，均值得参考。因此对古人的经验，既不能轻信也不可随意否定。古书上一些记载值得参考，比如斑蝥去头足、麻黄去节、煮沸去上沫等，这些煎煮方法、炮制方法都提供了许多思路。

其次，要把传统的中药本草理论和现代药理学相结合。周平安老师讲过两种食物：一个是蕨菜。周平安老师说现代的蔬菜、家畜、粮食都是经过几千年的驯化，去除有毒元素，留下对身体有益的东西。现在部分人却过分夸大吃野菜的益处，忽视了其毒性。比如蕨菜，国际癌症研究机构已经明确将其定为致癌物。另一个是马齿苋，也是经常食用的野菜，但中药药理学指出大剂量马齿苋可以导致子宫收缩，周老就曾亲眼见过因大量食用马齿苋做馅的包子而导致流产的案例。关于当归是保胎药还是堕胎药的问题，历代文献众说纷纭，但现代药理学就很明确地指出，大剂量的当归会兴奋子宫，导致流产。所以不能说当归、黄芩、白术、砂仁这类的药物一定就可以安胎。中药药理学为临床应用毒药提供了许多指导依据。

我们使用药物，还要注意把握因人制宜的原则，注意存在个体差异的问题。再就是刚才老师们都提到的合理配伍、合理炮制。另外还有要合理使用，即要有合理的给药途径，要考虑是外用还是内服？内服是饭前还是饭后？外用的手段也很多，包括肛门栓塞、灌肠，等等。在肿瘤科经常用到直肠保留灌肠的方法，效果不错。因为气管血管瘘、食管梗阻以及胃溃疡等情况在肿瘤科比较常见。

直肠保留灌肠有两个注意事项：一是滴速要慢；一个是温度，一般保持在37～42℃之间。病人比较容易接受。最后就是提前预防的问题，方才黄老师也已经提到。西医也讲提前预防，比如用异环磷酰胺一定要配合用美司钠，可以防止黏膜出血；用氟尿嘧啶时，一定要配合用四氢叶酸钙去解毒；用力比泰之前，一定要配合吃叶酸片、皮下注射维生素B12等。