中西医融合观

千秋雪

中西医融合观 发表于 2015-7-11 08:44
（三）湿温综合征、暑温综合征、暑湿综合征                          夏秋季节容易发生的疾病非 ...

密切关注先生文章的不断地发表，对您的坚持不懈、刻苦认真的学术精神深感佩服。

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     3.暑湿综合征

     暑湿是感受暑湿病邪所致，发于夏末秋初（农历大暑～秋分，公历7～9月），气候炎热，雨湿较盛之时发生的急性外感热病。具有暑邪炎热酷烈、传变迅速的暑热见证，并兼具湿邪重浊、易犯中焦、弥漫三焦、病势缠绵难愈的双重特点。实际上暑湿兼有湿温与暑温二者的特征。

      暑温是指典型的中暑和流行性乙型脑炎。轻型的、不典型的中暑和流行性乙型脑炎、不典型的病毒性脑炎属于湿温。典型的伤寒病及夏秋季的消化道传染病属于湿温，暑湿与湿温并没有截然的分界。现代一般认为钩端螺旋体病是暑湿综合征的代表，其临床表现复杂，具有暑湿与湿温的两种特点。

      钩端螺旋体病简称“钩体病”，临床表现轻重不一，以起病急骤，恶寒发热，肌痛显著，尤以小腿肌肉(腓肠肌)疼痛明显，眼结膜充血或黄疸，有出血倾向，脑膜刺激征与肝、肾损害等表现为特征。常发生于7-11月夏收夏种、秋收秋种季节，故民间有“打谷黄”、“稻瘟黄”之称。根据临床表现及发病季节是暑湿的典型代表。

      小结：中医没有见到、也不认识病原体，但是根据临床表现与季节的变化，把不同病原体引起的疾病作出了大致的分类，冬春季节容易发生病毒性呼吸道感染病，属于冬温与风温；夏秋季节容易发生肠道杆菌科细菌肠道感染病，属于湿温。但是冬春季节还有一种与风温表现不同的疾病，春温，这种外感热病是急性细菌性呼吸道感染病，如流行性脑膜炎等。同样，发生在秋冬季节的伏暑是指另外一类传染病，例如，流行性出血热等。在夏秋季节有两种外感热病，一是湿温，一是秋燥。湿温是指侵袭性肠道感染病，这类细菌在高温潮湿的环境中容易生长、繁殖和存活，容易在水灾之后或者亚热带地区流行，其传播媒介也需要湿热的环境，这与湿热的气象条件完全相符，而且湿邪黏滞、缠绵难愈与肠道单核巨噬细胞系统的免疫功能有关。秋燥则完全相反，它是发生在干燥的秋季的呼吸道感染，出现的证候也具有干燥的性质，多雨的气象条件（湿）不利于呼吸道感染的飞沫传播，即使在游泳池传播的流行性结膜角膜炎，也是因为气候干燥炎热，游泳池内过于拥挤造成的。中医根据临床表现与季节的不同组合，对于病因病性的分类与西医病原体与季节气候条件的组合大致是相符的。这说明中西医的病因学可以融合为外邪，还说明季节气象条件与病原体、临床表现之间有着内在的联系。夏秋季节如果多雨潮湿，容易流行肠道感染即湿温；如果干燥炎热，容易发生头面部的上呼吸道感染，属于秋燥。冬春季节除了容易发生病毒性呼吸道感染外（风温），还容易发生经呼吸道传染的疾病，如流行性脑膜炎（春温）。季节与病原体、临床表现之间有联系，但是这种联系是很复杂、很宽泛的。例如夏秋季节最常见的是胃肠道感染病，但是呼吸道感染病、媒介传染病也在一定的气候条件下流行。这就需要进一步分类，因此夏秋季节才有暑湿、暑温、湿温、秋燥等病种；而冬春季节的常见病进一步分类为风寒、风温、春温、伏暑等。

第三章
正邪态势-病理过程论（待续）

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第三章
正邪态势-病理过程论

      一、感染过程（病机、传变过程）及治疗原则
     （一）西医感染过程与中医传变过程的融合

      感染过程是外邪与机体相互作用的过程，中医称为病机、传变过程。外邪是病原体与自然环境、社会环境相互作用的结果，这个结果能否使机体患病，还要看机体的抵抗力。自然环境与社会环境不仅作用于病原体，而且同时作用于机体。在社会环境与自然环境的作用下，病原体侵入机体导致机体死亡或者病原体被机体清除体外或者病原体在机体内寄生，这个完整的过程称为感染过程。每一种病原体的感染过程都具有自己的特殊性，例如结核杆菌与流行性感冒病毒的感染过程就有很大的不同，但是病原体作为异于人体的活性生命体侵入人体，其病理过程又有其共同性。

在动物、人类漫长的进化过程中，有些寄生物与人体宿主之间达到了互相适应，互不损害对方的共生状态，大多数病原体与人体宿主之间是不适应的，因而引起双方之间的斗争，由于适应程度不同双方斗争的后果各异，从而产生各种不同的感染谱，亦即感染过程的各种不同的表现：①病原体被清除；②隐性感染；③显性感染，又称临床感染，是指病原体侵入人体后不但引起机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应导致组织损伤，引起病理改变和临床表现；④病原携带状态；⑤潜伏性感染。

        感染性疾病的发生发展有一个共同的特点，就是疾病发展的阶段性。发病机制的阶段性与临床表现的阶段性大多数是吻合的，但有时并不相符。即有共性，又有个性、特殊性。不同的病原体侵入机体具有以下共同点：①入侵门户，如志贺菌属必须经口感染，破伤风杆菌必须经伤口感染才能引起病变。②机体内定位，病原体必须定位于某一脏器或几个脏器，引起该脏器的炎症。③无论病原体定位于一个脏器或者几个脏器，所引起的病理变化都是炎症的全身反应与局部炎症反应的综合。

       我们把所有病原体作用于机体引起的全部病理过程综合起来描述，这就是感染过程，主要描述显性感染的共同病理过程。前已述及六经、卫气营血、三焦传变与前驱期、典型期、恢复期的融合，现在着重论述温病中各证与病理过程的融合。

病原体从皮肤、消化道、呼吸道、泌尿生殖道等门户侵入机体后：按照以下图示发展：

     

图表没有复制过来，抱歉！

       病原体在皮肤、粘膜的上皮层内繁殖损伤上皮结构，引起症状；被消灭不引起症状；扩散到皮下组织。

病原体在皮下、粘膜下组织繁殖，侵入淋巴组织或者淋巴结，如颈部淋巴结、腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结、粘膜下淋巴组织、肠系膜淋巴结等。感染沿粘膜相连续的器官扩散，如:感染沿鼻咽腔、气管、支气管、肺扩散；经口腔进入胃肠，沿消化道传播；感染沿生殖泌尿道向上传播。

      病原体侵入血液循环，有些病原体可以被白细胞或者单核细胞吞噬，其中有些被消灭，有些在吞噬细胞内繁殖而后被带入各器官；有些病原体在血液中大量繁殖后直接进入各器官，其中有些病原体引起全身性器官病变（临床表现可侧重某个器官），有些病原体具有组织特异性，侵犯特定器官。

      血中病原体的转归：①被体液免疫和单核巨噬细胞系统吞噬消灭；②可以随血液循环到全身各器官系统，或者到达特异性的器官系统；③可以被白细胞或单核巨噬细胞系统吞噬，并在其内繁殖，而后破裂释放出病原体，形成二次菌血症；④可以引起病毒血症、菌血症、毒血症、败血症（Sepsis综合征），严重的感染可以发展为MODS综合征。二次病原体血症再次把病原体扩散到全身各器官组织时，其临床表现为比较严重的败血症，涉及到多个脏器如肺、胃肠、肾等，出现高热、面赤耳聋、咳痰带血、恶心呕吐、大便溏臭、小便黄赤、量少等。

       各器官系统损伤（脏腑气分证）：①病原体具有组织亲嗜性，只损害特定的器官系统；②病原体的毒素损害全身各器官系统；③病原体随血液循环到达全身各器官，或者病原体被局限在少数几个器官系统内。④通过变态反应造成不同器官系统的损伤。

       任何病原体侵入机体，都会有定植点，无论定植点在什么组织、器官，除了引起该组织器官的局部炎症之外，必定还会引起全身变化，如发热、血液白细胞变化、应激、变态反应等。由各组织器官的局部炎症及其引起全身变化所产生的临床表现，对于判断病原体在哪个器官、组织感染具有特异性。如果病原体定植在皮肤、粘膜表面，那么引起的是一组类似于感冒的非特异证候群，即卫表-前驱期证态；如果病原体定植在各器官的组织内，那么就会引起各器官的特异性表现，即脏腑气分-典型期证态。这是感染由表向里的局部组织器官表现，感染还有一个由表向里的全身表现，即卫气营血的传变过程，这个过程对于任何病原体及任何器官系统来说都没有特异性：卫分证（急性期反应）没有特异性已经说明；气分→营血分与SIRS→MODS是一个证态，是任何一个病原体或任何一个器官感染都可以引起的过程。任何一个器官的感染以及感染的不同阶段，都是各器官感染的局部炎症与感染的全身反应的不同组合。气分证（白虎汤证）与SIRS是一个证态；脏腑气分证与各器官系统的典型期是一个证态。

      脏腑气分证-各器官系统感染证态又可以因为机体抵抗力低下或治疗失误等原因，可以引起气、营、血分证-SIRS、MODS证态。由于机体对抗力低下，病原体侵入机体后可以直接引起疾病暴发，例如，中毒性肺炎、中毒性痢疾、暴发型脑炎、重症肝炎等，不经脏腑气分证直接进入营血分-MODS证态。

        余热未尽-恢复期证态。

       慢性期或者后遗症期-三阴经证态。

       感染过程在机体内的演变或者传变，可以人为的分为两种形式；①病变部位的传变，例如，上呼吸道感染→下呼吸道感染→肺感染→胸膜腔感染等，其临床表现对于诊断具有特异性；②过程演变，即感染的全身性反应的演变，在西医是急性期反应→SIRS→MODS→MOF；在中医是卫气营血，六经传变。三焦传变是以病变部位传变为主，卫气营血为辅的综合形式。过程演变中西医很好融合，急性期反应与卫分证是一个证态，气分证与SIRS是一个证态，营血分证与MODS、MOF是一个证态。急性期反应→SIRS→MODS→MOF与中医的卫气营血，通常指的是感染的急性期过程；六经传变中的太阳病→阳明病→少阳病属于急性期过程，三阴经病太阴病、少阴病、厥阴病属于感染的慢性期。

       （二）Sepsis与MODS的关系及在中医外感热病学中的体现（待续）

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       （二）Sepsis与MODS的关系及在中医外感热病学中的体现

      Sepsis与MODS是两个关系非常密切，但是又有区别的概念，临床上在感染的极期很难区分。

Sepsis定义为宿主对微生物感染的全身炎症性反应，其病原体多为革蓝氏阴性或阳性细菌，但病毒、立克茨体、真菌等也可引起，微生物分子讯号或毒素的扩散也可引起，在这些病原中大肠杆菌内毒素是研究最多、最强力的激活剂。Sepsis包括了发热、败血症（毒血症、菌血症、脓毒血症）、感染性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、多脏器功能障碍及衰竭等多种急性病理过程，这些病理过程没有明确的界限，可单独发生，也可相继发生，也可相互交错同时发生。

      全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF）是一个连续的动态发生发展过程，可以由严重感染、严重创伤、严重烧伤、休克及恶性肿瘤等引起。在一定的条件下这些损伤因素通过刺激炎性细胞，释放出过多的细胞因子，使机体出现过度反应，形成一种自身损伤性的全身炎症反应综合征。MODS是在严重创伤、烧伤、大手术、休克、感染等过程中，同时或相继出现两个以上的器官损害以至衰竭的综合征（或出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多发器官功能障碍）。SIRS→MODS→MOF的发展过程中，炎症介质的过度释放与DIC过程的发展以及二者的相互促进起着重要作用。

     Sepsis与MODS的共同点是：①都是疾病的极期，病情非常严重，预后不佳；②基本病理变化相同，都包括了发热、败血症（毒血症、菌血症、脓毒血症）、感染性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、多脏器功能障碍及衰竭等多种急性病理变化；③治疗原则及方法基本相同；④都可以由病原体引起。⑤严重感染或者感染的后期出现的状态，二者是很难区分的，实际上也不必要鉴别清楚，因为这时的治疗原则是相同的。

      它们的区别是：①病因方面，Sepsis由病原体引起；MODS除严重感染以外，还可以由严重创伤、严重烧伤、休克及恶性肿瘤等引起。②MODS一般潜伏期为三天，发病即表现严重，迅速出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多发器官功能障碍；Sepsis的发展比较慢，一般是一个渐进过程，多个器官功能障碍或者衰竭的发生与病原体随血液循环的路径有关，不一定是序贯或同时发生的。③MODS没有后遗症；Sepsis一般都有后遗症。④病理机制有所不同：Sepsis一般由病原体及其毒素直接使器官系统致病，临床表现与原发器官有关；MODS是炎症介质过度释放与弥漫性血管内凝血（DIC）致病，其临床表现与原发疾病及病原体无关。

      Sepsis与MODS的关系在中医外感热病学中体现在气分证与营血分证的关系上。一般情况下Sepsis属于气分证，MODS属于营血分证。脏腑气分证与各器官系统感染的典型期是一个证态，不同类型的病原体侵入不同的器官系统会引起不同的局部炎症反应与全身炎症性反应（Sepsis），根据机体机能状态及其它因素，局部炎症反应的程度与全身炎症性反应的病理过程有很大的差异。从某种意义上讲，症状明显期的各种临床表现是由各系统器官局部炎症所发生的特异性定位症状及体征与全身炎症性反应（Sepsis）各种不同病理状态所产生的症状及体征的不同组合。从临床表现方面，脏腑气分证与营血分证都具有发热、败血症（毒血症、菌血症、脓毒血症）、感染性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）与多个脏器功能障碍及衰竭等急性病理变化，但是，脏腑气分证以脏腑器官系统的表现为主，而且不同的病因、不同的脏腑感染其临床表现不同；营血分证以败血症（毒血症、菌血症、脓毒血症）、感染性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）等全身性变化为主，无论感染是由什么病因引起，无论什么脏腑感染，只要进入营血分，其病理机制与临床表现基本相似。脏腑气分证与营血分证都会出现全身斑疹、出血，昏迷谵妄惊厥，阳明腑实证，但是二者的病理机制不同：脏腑气分证的斑疹、出血是由病原体、毒素或者变态反应引起的，而营血分证的斑疹（皮下出血点或出血斑）、出血是由DIC引起的；脏腑气分证的昏迷、谵妄、惊厥是由病原体直接侵及脑实质和脑膜引起的，而营血分证的昏迷、谵妄、惊厥则是由于炎症介质过度释放，导致中毒性脑病引起的；脏腑气分证的阳明腑实证是单纯的肠梗阻，而营血分证的阳明腑实证则是由于中毒性肠麻痹引起的麻痹性肠梗阻。暑湿、湿温弥漫三焦证（败血症），尽管临床表现非常严重，仍然属于气分证，低容量性休克也属于气分证；严重的感染性休克合并其它器官功能障碍时才属于营血分证，如此等等。

        （三）风温-春季呼吸道感染综合征（待续）

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          （三）风温-春季呼吸道感染综合征

前面已经论述了风温综合征与春季呼吸系统感染综合征是同一个综合征，临床表现为咳嗽、气喘、咳痰、发热症候群，引起春季呼吸系统感染的病原体就是风热病邪的载体，下面论述风温与春季呼吸系统感染传变过程的融合。

1.西医呼吸道感染病

按照病原体分类：病毒性感染、细菌性感染、支原体感染、衣原体感染

按照病变部位及病情发展分类，春季呼吸系统感染的病理过程如下：

   （1）上呼吸道感染：上呼吸道病毒性感染称为感冒或者流行性感冒，可以是一个单独的疾病，也可以看作是下呼吸道感染肺炎的前驱期。上呼吸道细菌性感染大多是细菌性呼吸道传染病的前驱期和轻型。例如流行性脑膜炎球菌引起的上呼吸道感染就是流行性脑膜炎的前驱期及轻型。

    （2）下呼吸道感染：包括气管炎及支气管炎，多由上呼吸道感染扩散而来。

    （3）肺炎。

    （4）胸膜炎。

    （5）败血症、全身炎症反应综合征。

流行性感冒是由流行性感冒病毒引起的，其潜伏期一般为1～3日（数小时至4天），临床表现为畏寒、发热（可达39～40℃）、头痛、乏力、全身酸痛等，一般持续2～3天后渐退，全身症状逐渐好转，但鼻塞流涕咽痛干咳等上呼吸道感染症状较显著，少数患者可有鼻衄、食欲不振、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状。流行性感冒除了典型的临床表现外，还可以发生流行性感冒病毒性肺炎，此型很少见，主要发生于老年人、小儿和有心、肺、肾疾患或者使用免疫抑制剂的患者，抗菌药物无效，病死率高。流行性感冒又可以继发细菌性上呼吸道感染，如急性鼻旁窦炎、化脓性扁桃体炎等；继发性细菌性气管炎支气管炎、继发性细菌性肺炎等；

普通感冒，简称感冒，是一组呼吸道急性自限性常见病，大部分由病毒引起，鼻病毒是主要病原体，占50%，15%～20%由冠状病毒、15%～20%由副流感病毒和呼吸道合胞病毒引起，其余由腺病毒和肠道病毒引起。其临床表现，成人感冒表现比较轻，发病后2～3日症状达到最高峰，体温往往不超过39℃，大约3～4天热退，病期一般不超过5～7天，成人很少出现气管炎症状；小儿感冒比成人临床表现严重，发热可达39℃以上，有某些下呼吸道和消化道症状，出现食欲不振、呕吐、腹泻，约有50%患儿下呼吸道受病毒侵犯，咳嗽可持续1周以上，引起气管炎、支气管炎、肺炎及哮喘等。

上呼吸道感染，上呼吸道是指喉以上的呼吸道，包括结膜囊、鼻腔、中耳、上颌窦、咽部、扁桃体、会厌、喉等。喉以下至肺泡为下呼吸道，肺泡及肺泡间组织为肺实质。上呼吸道感染包括细菌、病毒、衣原体感染。上呼吸道感染是一大组疾病，一般地讲由病毒引起的上呼吸道感染以及由细菌引起的轻型上呼吸道感染，因其临床表现相类似，习惯上统称为感冒。许多传染病的前驱期、轻型都表现为上呼吸道感染；上呼吸道感染还会向下呼吸道和消化道蔓延；上呼吸道感染还会加重原有的慢性疾病或促使其复发；还可使某些免疫性疾病加重，有人说上呼吸道感染是万病之源。

病毒性呼吸系统疾病的临床类型大致如下：

（1）上呼吸道感染:主要病原体是鼻病毒，其它尚有副流行性感冒病毒、腺病毒、肠道病毒中的柯萨奇、埃可病毒及呼吸道合胞病毒等。

（2）咽-结膜热:主要由腺病毒3和7型引起。腺病毒8型可以引起流行性角-结膜炎。

（3）疱疹性咽峡炎:由柯萨奇病毒A组6、8、10和22型病毒引起。

（4）流行性胸痛:柯萨奇病毒B组1-6型为主要病因。

（5）急性阻塞性喉-气管-支气管炎（哮吼）：主要由副流行性感冒病毒、呼吸道合胞病毒等引起。

（6）毛细支气管炎:可由多种病毒引起。

（7）肺炎:可由多种病毒引起。        

以上临床类型之间没有明显的界限，可以互相转化，有时难以区分。这些临床表现均属于风温。

以上引起上呼吸道感染的病毒，不单单只引起上呼吸道感染，还可以引起其它系统感染：

（1）埃可病毒与柯萨奇病毒:二者非常相似，经呼吸道及粪-口传播，感染的高峰时期为夏秋季，以5～9月为多，也可在冬、春季发病。病毒自呼吸道及口腔进入体内，主要在咽部、扁桃体的淋巴组织内繁殖，少量病毒在肠道繁殖，自呼吸道分泌物及粪便中排出。病毒自上述部位经血液或淋巴进入肝、脾及其它网状内皮系统，再随血流到达其它器官，主要的靶器官是中枢神经系统及肝脏。主要临床表现有：①无菌性脑炎及脑膜炎，因为经过网状内皮系统，属于湿热蒙蔽心包；②瘫痪性疾病，可与脑炎、脑膜炎同时发生，也可以单独发生。③皮疹与风疹，二者的区别是皮疹，无耳后及枕部淋巴结肿大，也无搔痒感。埃可病毒9型可以引起皮肤瘀点，应当与脑膜炎球菌感染鉴别。④腹泻:近10年来秋季发生的婴幼儿流行性腹泻主要由轮状病毒引起，埃可病毒不为主要原因。⑤发热及呼吸道感染。⑥也可引起心肌炎、心包炎、传染性淋巴细胞增多症、急性胰腺炎、急性关节炎、肌炎等。

（2）柯萨奇病毒:除了以上的临床表现外，也可以引起手足口病、夏季热、急性出血性结膜炎、类似于麻疹或风疹的皮疹等。

（3）腺病毒:婴儿腺病毒感染多表现为哮吼，大龄儿童表现为气管支气管炎、咽喉炎；咽-结合膜主要由热腺病毒3、7型引起，儿童多见，夏季常致小流行；8、19、31型引起流行性角膜结膜炎；肺炎以3、7型多见，半岁～2岁婴儿多见，成人的腺病毒肺炎一般为非典型肺炎。还可引起胃肠炎。

（4）鼻病毒感染:表现为典型的感冒症状，一般无发热或仅有短暂的低热，头痛畏寒及全身不适较轻。

（5）冠状病毒感染:是引起感冒的第二主要病原体，临床表现与腺病毒相似。还可引起胃肠炎。

（6）呼吸道合胞病毒感染:临床表现可为上呼吸道感染；毛细支气管炎；肺炎。其肺炎发病急，突然出现喘憋，高热，干咳，全身中毒症状明显，严重者有明显的呼吸困难、烦躁不安、紫绀等，符合春温的表现。

以上疾病可以单独发生，也可以相继发生形成一个连续的过程。不同的病原体感染又会引起不同的临床表现，临床上就会出现许多不同的类型，所以在中医风温中也会有许多证型与之对应。以上所有病理状态在中医风温中都有相应的病理状态。

2.中医风温（待续）

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2.中医风温

  以发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴等肺卫症状为特征，多发生在冬春季的急性外感热病。

机体感受风热病邪后，疾病的发展大致分为三个阶段：首先犯肺，所以本病初期出现肺的卫分证候，之后出现肺的气分证候；若感邪较重或者肺卫之邪不解，则其传变趋势有二：一是传于胃；二是传于心包；病变后期多出现肺胃阴伤的病理变化。

临床分型论治

①邪袭肺卫

临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛咳嗽口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。（与伤寒太阳病表证即麻黄汤证必须鉴别清楚。）

    治疗：银翘散或桑菊饮。

②风温气分证

    邪热壅肺：麻杏石甘汤加减。

    痰热结胸：小陷胸汤加枳实汤。

    肺热发疹：银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍元参方。

    肺热移肠：葛根芩莲汤。

    阳明热盛：白虎汤。

    痰热阻肺，腑有热结：宣白承气汤。

    阳明热结：承气汤类。是由痰热阻肺，腑有热结-肺炎大便干燥证态发展而来。

③热入营分，热陷心包清宫汤加三宝（安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹）

    热燔气营(血)

    a.气营(血)两燔——加减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒饮

    b.热盛动血——犀角地黄汤

    c.热与血结——桃仁承气汤

    热入心营、热入营分——清营汤

    a.伏热内闭——清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹

    b.内闭外脱——生脉散或参附汤送服安宫牛黄丸或至宝丹

④内闭外脱生脉散或者参附汤。

⑤余热未尽，肺胃阴伤沙参麦门冬汤。

3.中西医融合证态体系（待续）

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3.中西医融合证态体系

（1）邪袭肺卫-感冒-前驱期证态:银翘散或桑菊饮。

（2）风温气分证：

邪热壅肺-肺炎证态：麻杏石甘汤加减。

    痰热结胸-胸膜炎证态：小陷胸汤加枳实汤。

    肺热发疹-病毒感染红疹证态：银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍元参方。

    肺热移肠-胃肠型感冒证态：葛根芩莲汤。

    阳明热盛-全身炎症反应综合征证态：白虎汤。

痰热阻肺，腑有热结-肺炎大便干燥证态：宣白承气汤。在临床实践中，一些肺部感染性疾病在高热、咳喘的同时常伴有便秘，此时要注意通腑治疗，常由腑气得通则邪热得泄，因而高热、咳喘缓解。否则，邪无出路，逼其入营入血，加速病情发展。这与SIRS的理论一致，在SIRS过程中，肠道屏障作用受损，肠道细菌及毒素移位，引起MODS即营血分证。

    阳明热结-肠梗阻证态：承气汤类。是由痰热阻肺，腑有热结-肺炎大便干燥证态发展而来。

（3）热入营分，热陷心包-中枢神经系统功能障碍证态：清宫汤加三宝（安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹）

（4）内闭外脱-感染性休克证态：生脉散或者参附汤。

（5）余热未尽，肺胃阴伤-恢复期证态：沙参麦门冬汤。

可以看出风温综合征与春季呼吸系统感染综合征的传变过程是完全融合的。

（四）春温-春季中枢神经系统感染综合征(待续）

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         （四）春温-春季中枢神经系统感染综合征

    春温是由冬令感受寒邪，郁伏化热，发于春季的一种伏邪温病。具有以下特点：①发病急，初期即可表现为一派里热证候，表证一般为时甚短。②发病大多急暴，严重。③大多病情危重，变化迅速，但是病情多有反复，缠绵难愈。④发病不久，即可迅速耗损阴精，发生诸多肝肾精血亏损之证，或邪毒内陷迅速导致死亡。即使救治生还，也会遗留痴呆、抽搐等难愈之症。⑤春温初发之时，其里热证候表现有在气、在营、在血之别，而证候的转归则有顺逆之异。一般说来，病发于气分而止于气分，邪热未再深入，且能透达于外，属顺；病发于营分，而伏热尚可由营转气，具有外透之机，亦为顺；若邪热深伏营血，不得外出，甚至变证峰起者，则为逆，预后不佳。春温指的是西医的危重型春季感染病，而且以中枢神经系统病变为主。根据春温的发病季节与临床表现，流行性脑膜炎是春温的代表，因为流脑具有两个发病高峰，以春季为主，称为伏邪春温。

    1.春温综合征

发病季节：春季或春夏、冬春之交。

临床特点：

（1）发病即见高热、口渴、尿赤等里热证候，或同时见到头痛、身痛、项强、烦躁不安。少数病例可伴见恶寒等表证，但为时甚短。有的病例如暴发型流行性脑脊髓膜炎，起病即可见到神昏、惊厥或厥脱等危象。

（2）有些病例于发病之后，其皮肤、粘膜很快出现瘀点、瘀斑及斑疹，以及脑膜刺激征、颅内压增高征等表现。

辨证施治

（1）气分-Sepsis综合征证态:普通型流脑，菌血症脑膜炎型，具有多种临床表现形式与春温以下气分证相对应。（参考各论第二章    气分-Sepsis证态）  

热在少阳  黄芩汤加豆豉玄参方

热郁胸膈  栀子豉汤

热灼胸膈  凉膈散

阳明热炽津伤  白虎汤加味

阳明腑实阴亏  增液承气汤

阳明腑实，气阴两亏  新加黄龙汤

阳明腑实兼小肠热盛  导赤承气汤

表寒里热  增损双解散

阳明热盛动风  羚角钩藤汤加味

（2）营分证-MODS证态

热灼营阴  清营汤

卫营同病  银翘散加减

气营（血）两燔  玉女煎加减  化斑汤

（3）血分证-MOD合并SDIC证态

热盛动血  犀角地黄汤

热与血结  犀角地黄汤  小柴胡汤加减  桃仁承气汤

（4）阴亏阴虚证-MODS高代谢消耗证态

真阴亏损  加减复脉汤

阴虚动风  三甲复脉汤

阴虚火炽  黄连阿胶汤

邪留阴分  青蒿鳖甲汤

   （5）厥脱证-感染性休克证态

阳虚邪陷  参附龙牡汤加味

热闭厥脱  清瘟败毒阴合生脉散

阳气暴脱  回阳急救汤

    2.流行性脑脊髓膜炎(春温）

中西医融合观

       2.流行性脑脊髓膜炎

      流行性脑脊髓膜炎简称“流脑”，是由脑膜炎双球菌引起的一种中枢神经系统急性传染病。流脑全年均有发病，具有两个发病高峰，冬季与春季，但以2-4月多见，故名春温。

      ①西医病理过程

     病原体自鼻咽部进入人体，绝大部分感染者成为健康带菌者，一部分表现为上呼吸道感染，仅少数病人由于抵抗力下降，细菌在血液中繁殖，或细菌毒力强、数量多时则侵入血流形成菌血症，大多数菌血症病人仍然可以不治而愈，仅少数病人发展为败血症，引起化脓性脑脊髓膜炎。此期间，细菌常侵犯皮肤血管内壁，引起栓塞、坏死、出血及细胞浸润，产生瘀斑，内脏也有不同程度的出血。暴发型败血症是细菌脂多糖内毒素引起的血管痉挛及血管通透性增加，造成微循环障碍，导致内毒素休克及弥漫性血管内凝血（MODS）。部分病菌透过血脑屏障，侵袭脑脊髓膜，引起化脓性炎症，可由于脑组织充血、水肿引起惊厥、意识障碍。当水肿的脑组织向颅内裂孔突出时，形成脑疝，使患者呼吸、循环衰竭而迅速死亡。少数因脑室孔阻塞，发生脑积水，视神经、听神经及面神经受损，分别造成视力、听力障碍与面瘫。

     临床表现：脑膜炎球菌病的临床表现复杂多变，一部分表现为上呼吸道感染，仅少数病人形成菌血症，大多数菌血症病人仍然可以不治而愈，仅少数病人发展为败血症。90%～95%表现为菌血症或（和）脑膜炎。症状较明显的病人中，30%～50%表现为菌血症而无脑膜炎。临床上起病急骤，病人常有咳嗽头痛和咽喉疼痛等非特异性的前驱期（卫分证）症状，随后出现寒战、高热、乏力、神志淡漠等毒血症症状（春温气分证的各种证态）

     ②中医病因病机

     温热疫疠之邪首先侵入人体，多从口鼻而入，致卫气郁阻，皮毛开合不利，肺失宣降，出现发热、恶寒、咳嗽等肺卫证象，邪犯太阳经脉，则出现颈项强直。但本病卫分症状极短且不显，迅速传入气分，临床多见卫气同病。如发病即见高热、烦渴、有汗不解，多属于伏寒化热的伏气温病。卫气分邪热不解，热邪化火，入于营分、血分，出现气营同病，营血同病。气营有热，心神被扰则壮热，神昏谵语，咽燥口渴。热邪也可化火犯胃，火性上炎，则头疼、呕吐频繁，甚至呈喷射性呕吐。邪入营血，热毒炽盛，里气壅闭，胃津伤的口渴、唇燥、颈强。病的末期往往消灼肝肾之阴，出现抽搐、瘛疭、惊厥甚至角弓反张。

      暴发型流脑多起病急骤，热毒直迫营血，迅速出现“逆传心包”，出现神昏谵语，惊厥抽搐，或全身瘀斑迅速扩大及出血等。因邪热疫毒炽盛，病情进展急剧，邪毒蒙闭清窍，阳气不达四末，出现壮热、剧烈头痛，频繁抽搐，四肢厥冷，胸腹灼热，面赤气粗，牙关紧闭等热甚厥深的窍闭证。或正气不足，邪毒内陷致阳气暴脱，出现面色青灰，大汗出，血压下降，呼吸衰微，肢冷脉厥，甚至气不摄血，全身瘀斑迅速增多或出血、衄血。

         shyan室检查：

    白细胞计数常达20×109/L以上，瘀点血涂片、血培养可检见脑膜炎双球菌。

脑脊压力高达0.196Kpa，外观呈米汤样，白细胞数10×109/L以上，多为中性分叶核细胞。涂片及培养可找到病原菌，糖及氯化物减少，蛋白增多，潘氏（Pandy's）试验阳性。血、脑脊液与尿标本的抗原测定：可进行快速诊断，常用方法有协同凝集试验、酶联免疫吸附试验、对流免疫电泳、气相色谱技术、血凝试验、反向血凝试验、放射免疫及免疫荧光技术。

        ④中西医融合辨证分型治疗

        卫气同病-普通型、菌血症型证态：（包括春温气分证中的各个证型）

              方药：白虎汤加银花30克、连翘30克、芦根15克、蝉衣15克、钩藤15克、大青叶10克、僵蚕9克、龙胆草15克、甘草9克。挟湿者用甘露消毒饮；口渴明显加花粉30克。水煎服，1日1剂。

       气营两燔-脑膜脑炎型、菌血症脑膜炎型证态

            方药：清营汤或清瘟败毒饮加钩藤15克，僵蚕9克，桑枝30克。

       阴虚风动者，可用大定风珠；火炽阳亢，烦躁不寐用黄连阿胶汤；暮热早凉，热退无汗用青蒿鳖甲汤。水煎服，1日1剂。

       热入营血-脑膜脑炎出血型、DIC型证态

           方药：犀角地黄汤加银花30克，生决明30克，全蝎10克，钩藤20克，大青叶30克，黄连12克。如出血较多，气虚神疲，恐热邪内陷，急送人参汤托邪外出。水煎服，1日1剂。

      闭证-重症脑膜脑炎型、暴发型证态

           方药：清营汤配服安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。

        热盛痰壅加竹沥15克，瓜蒌皮30克；热毒盛加金汁10克；窍闭加石菖蒲9克，郁金9克。

      脱证-休克型证态

          方药：参附龙牡汤合生脉散。

      血热内闭-MODS证态，烦渴躁妄，胸腹灼热，溺赤便秘，便下腐臭，舌苔黄燥，脉细数，用犀角地黄汤合生脉散。

       典型的流行性脑脊髓膜炎在其发病过程中没有发生与网状内皮系统相互胶着的状态，而是在机体抵抗力下降时直接发展为败血症，引起化脓性脑膜炎，所以与湿邪关系不密切，属于春温。

       以上只是原则性的介绍了流行性脑膜炎的证态治疗，在临床实践中还会有许多变化，参考春温综合征的证态治疗。

       （五）暑温-急性脑炎综合征(dx)

中西医融合观

          （五）暑温-急性脑炎综合征(dx)

           （五）暑温-急性脑炎综合征

        暑温是感受暑热病邪所致，发于夏季（夏至～立秋，公历6～8月），起病即以阳明气分热盛为主的急性外感热病。

     1.暑湿综合症临床特点：

     （1）发病急骤，往往起病即见壮热、汗多、烦渴、面赤、脉洪大等阳明气分热盛证候。少数病例可见短暂表证，很快转为阳明气分热盛证候。

     （2）病变过程中极易伤津耗气，变化多端而迅速，易出现闭窍动风及津气欲脱等危重证候。有的病例在出现短暂的表证之后迅速出现神昏、肢厥、抽搐等窍闭动风之证；或由阳明气分证迅速转变为高热、肢厥、大汗、昏愦等暑热内闭，正气外脱之证候；或热退而见汗出不止、气短喘息、脉散大等津气欲脱之象（战汗、热退、休克过程）。

      以上特点不是西医的一个病，而是西医的临床表现相似的一大类病。起病即以毒血症开始，并很快引起中枢神经系统功能障碍、全身毛细血管损伤等MODS状态。暑温与暑湿、湿温关系密切，在西医三者可能是同一个病的不同表现形式。例如钩端螺旋体病的伤寒流感型、黄疸出血型属于湿温；如果钩端螺旋体在血液循环中大量快速繁殖，毒血症期较短很快进入脑炎脑膜炎型、肺出血型则属于暑温；如果钩端螺旋体被白细胞和单核巨噬细胞系统吞噬，其临床过程则比较缓慢，缠绵难愈，呈现出暑湿的特点。

        辨证施治

     暑入阳明（SIRS）：白虎汤，白虎加人参汤

     暑伤津气：王氏清暑益气汤

     津气欲脱-休克证态：生脉散

    热结肠腑-肠麻痹证态：解毒承气汤

     暑入心营-脑感染证态：清营汤酌加安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹

   暑热动风-痉挛证态：羚角钩藤汤

   暑入血分-DIC证态：神犀丹，犀角地黄汤合安宫牛黄丸

   暑伤肺络-DIC肺出血证态：犀角地黄汤合银翘散

   暑伤心肾-恢复期证态：连梅汤、三甲散加减

      可以看出这是一个由SIRS——MODS的过程。是夏季、夏秋季急性热病的共同过程。典型重症流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病肺出血型及脑炎脑膜炎型、登革热、登革出血热中枢型、恶性疟疾脑型、暴发型伤寒等均属于暑热病邪所致。流行性乙型脑炎为代表。

      2.流行性乙型脑炎（简称乙脑）

     乙脑是由乙脑病毒所致的中枢神经系统急性传染病。临床上以突然起病，高热、头痛、呕吐、嗜睡或昏迷、惊厥为特征。本病属于中医温病的“暑温”、“伏暑”、“湿温”等范围。

     典型的流行性乙型脑炎其发病机理中没有单核巨噬细胞系统参与，也没有形成免疫复合物引起的变态反应，所以流行性乙型脑炎具有比较典型的暑温表现。但是当机体抵抗力与病毒数量及毒力相当时，也会出现夹“湿”的特点。另外气温与湿度也会影响蚊虫的吸血能力以及蚊虫体内病毒的繁殖能力及毒力，流行性脑炎的暴发与高于30℃气温的时间长短有极强的相关性，特别是在夏季干旱之后湿润的季节，气温在25℃以上，雨量适宜，病毒在蚊体内繁殖迅速。气温低于16℃时蚊子则不能叮人吸血，失去了传播脑炎病毒的能力。如果气温与湿度不利于蚊虫的活动，不利于病毒的繁殖时，人体被带病毒的蚊虫叮蛟后，病毒先在局部组织细胞、淋巴结以及血管内皮细胞内增生，不断侵入血液循环，形成病毒血症。现已明确乙脑病毒的易感细胞有神经原细胞和非神经原细胞，包括人体内髓样细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞等。在某种情况下，乙脑病毒感染了非神经原细胞如淋巴细胞、血管内皮细胞，经过网状内皮系统的阻遏，病程就具有了“湿”的性质，符合暑湿的表现。这就是为什么石家庄发生的流行性乙型脑炎用白虎汤、用人参白虎汤有效，而北京发生的流行性乙型脑炎用白虎汤或用人参白虎汤无效，用苍术白虎汤及宣解湿热、芳香开窍的药物有效的道理。1955年石家庄夏季亢热，久晴无雨，因自然气候偏热，发生的脑炎属于暑热，临床表现的特点是高热出汗，大渴引饮，舌苔黄燥脉浮洪滑大，与白虎汤证完全相符，所以有效。1956年北京自然气候雨湿偏多，由于气候环境的影响，发生的脑炎偏于暑湿，临床表现特点为高热无汗，渴而不饮，舌苔白腻或者黄腻，脉象沉浮弦数，兼有腹泻，与白虎汤的表现完全不符，所以用白虎汤无效。气候、临床表现特点与治疗原则之间的一致性必然有其道理，由此可以推理：高于30℃气温，气候干燥，有利于蚊子叮人吸血，有利于病毒在蚊子体内繁殖，蚊子吸血之后，流行性乙型脑炎病毒在其肠道内增殖，然后移行在唾液腺内增殖，可繁殖增加5万～10万倍，且在唾液中保持较高浓度，蚊子受感染后10～12d即能传播流行性乙型脑炎病毒，在这种情况下，蚊子一次叮咬，血液中的病毒数量就足以使敏感者急性发病，形成暑热病邪；如上述，如果气温与湿度不利于蚊虫的活动，不利于病毒的繁殖时，人体被带病毒的蚊虫叮蛟后，病毒先在局部组织细胞、淋巴结以及血管内皮细胞内增生，在这种情况下，乙脑病毒经过网状内皮系统的阻遏，病程就具有了“湿”的性质，符合暑湿的表现。      

       临床表现：

    潜伏期：4～21天，平均2周左右。在潜伏期内病毒侵入血液内繁殖，大多数人感染后不出现症状，为隐性感染，但机体可获得免疫。较典型病例的病程大多为两周左右，大致可分为三个阶段。

     初期：一般起病较急，以发热开始，少数可先出现轻度头痛，不适或胃纳差，恶心等前驱症状，然后开始明显发热。热度上升快，1～2天内高达39～40℃，持续不退。幼儿在高热时常伴有惊厥与抽搐。

    极期：病后2-3天进入极期，病情发展迅速。初期各种症状逐渐加重，高热不退，可达4O℃以上，并出现明显意识障碍，由嗜睡至昏睡或昏迷，不同程度的手、足、面，部抽搐，重症可全身抽搐或强直性痉挛，少数病人可呈软瘫。严重病人有时可发生中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸甚至呼吸暂停。这是由于脑实质尤其是延脑病变或脑水肿、脑疝所引起。体检可发现脑膜刺激征，幼儿出现前囟门膨隆，瞳孔对光反应迟钝、消失或扩大，腹壁、提睾反射减弱或消失，腱反射大多亢进，巴氏征阳性，此期约为5-7天。

     恢复期：体温逐渐下降，临床症状不再加重，逐渐减轻、消失。大部分病人不留任何明显后遗症。严重者常遗留反应迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪等。经积极治疗，多数能在半年内恢复，仅个别留有永久后遗症。

     除上述典型经过外，临床上常可见到较多轻型和少数极重型病人。轻者热度不高，伴有轻度头痛、呕吐和嗜睡，神志始终清楚，多在1周左右痊愈。极重型则病情发展迅速，常有过高热，很快进入深昏迷，频繁惊厥，各种深浅反射消失，并可在短期内出现中枢性呼吸衰竭，也可继发肺部感染。   

       实验室检查：

    血象：白细胞增高及中性粒细胞增加。

    脑脊液：呈无菌性改变。外观清亮、压力增高、蛋白质增高和细胞数轻度增加。

       血清学试验：

    补体结合试验：多在发病第3周才出现阳性，故对早期诊断意义不大。多采取双份血清，即初期及恢复期各1份，如第2次血清补体结合抗体效价上升4倍以上，即为阳性。

     血细胞凝集抑制试验：阳性率比补体结合试验高，而且发病第1周即出现阳性，但有假阳性反应出现，故难作为诊断的依据。

     中和试验：必须采取双份血清，第2次血清抗体中和指数高于第1次，才有诊断价值。

     特异性IgM抗体检查：初次感染者于第4天体内出现，2-3周内达高峰，可作早期诊断微量免疫荧光法检测特异IgM的阳性率高达97%。

病毒分离：发病初血液或脑脊液分离病毒可阳性。死后6小时内脑组织穿刺分离病毒可阳性，也可作回顾性诊断。

        临床分型

     轻型:患者始终神志清醒，但有不同程度的嗜睡，一般无惊厥，体温一般为38～39℃头痛及呕吐不严重，可有轻度颈项强直及脑膜刺激症状，多数在1周左右恢复，一般无后遗症。轻型中枢神经系统症状不明显者，与流行性乙型脑炎的初期表现相同，容易误为上呼吸道感染而漏诊。轻型与初期与卫气同病是一个证态。

      普通型:体温常在39～40℃之间，有意识障碍如昏迷或昏睡，头痛，呕吐脑膜刺激征明显，可有一次或几次短暂惊厥，伴有轻度脑水肿症状，一般无后遗症。与邪在气分是一个证态。

     重型:体温持续在40℃或者更高，神志呈浅昏迷或昏迷，烦躁不安，常有反复或者持续惊厥，可有定位症状或体征，如肢体瘫痪等，可出现重型脑水肿症状。部分病人留有不同程度的后遗症。与气营两燔是一个证态。

      极重型:患者初热期开始体温即迅速上升，可达40～41℃或更高，伴反复发作难以控制的持续惊厥，于1～2天内进展至深昏迷，常有肢体强直性疼痛，具有重型脑水肿的各种表现，进一步发展为循环衰竭（休克-脱证），甚至发生脑疝，死亡率高，存活者均有严重后遗症。与热陷营血是一个证态。

      3.中西医融合

      参考暑温综合征证态

       卫气同病-轻型及初期证态

      方药：银翘散加减。

      邪在气分-SIRS证态

      方药：白虎汤加减。

       气营两燔型-重型典型脑炎证态

      方药：白虎汤合清营汤加加减。

      热陷营血-MODS颅内压增高证态

      方药：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。

      正虚邪恋型-恢复期证态

     方药：加减复脉汤加减。

      痰阻脉络型-后遗症期证态

      方药：补阳还五汤合菖蒲郁金汤加减。

        （六）湿温-亚急性肠道传染病综合征（待续）