中西医融合观

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（六）中医对发热的认识

    发热：中医又称身热。由多种原因引起人体体温升高，或体温正常而病人自觉有发热感，均称之为发热。《内经·素问·热论篇》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也”；又说：“人之伤于寒也，则为热病。”《素问·调经论》曰：“阳盛则外热”。阳盛指在疾病过程中机体所表现出的一种阳气偏盛，机能亢奋，代谢活动亢进，机体反应性增强，热量过剩的病理状态。一般地说，其病变特点多表现为阳盛而阴未虚的实热证候。阳盛病机的形成，多由感受温热阳邪，或虽感阴邪，但入里从阳而化热，或情志内伤，五态过极而化火，或气滞、血瘀、食积等郁而化热所致。

《素问·调经论》所说的“阳盛则外热”，实际是指外邪客于体表，则卫外之阳气充盛于肌表，并与邪气抗争，从而引起热象表现于外的病证。其发热的病理机转，则《素问·调经论》又指出：“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”。所谓“卫气不得泄越”，即指腠理闭密，玄府失畅，汗不得出，卫阳郁盛与病邪斗争，产热过剩，且不得随汗向外发泄，因而导致体温升高。由于阳热郁久则必灼耗阴液，故阳盛实热病变，易于煎灼人体阴津，因之病久亦可导致人体津液不足，阴精亏损，可转化为实热兼津亏病证或虚热病证，此即“阳胜则阴病”。

        除了外邪致热之外，还有内伤致热学说。李东垣所处的时代，由于宋金元对峙，战乱连年，社会上常见的疾病，跟过去的认识不完全一样。例如《伤寒论》时代出现的发热，多为伤寒，用六经辨证；但李东垣所见的发热，多属内伤，他经过临床研究，对外感和内伤发热作了鉴别，认为内伤发热不能用黄芩、黄连、黄柏等苦寒之药，而是要用黄芪、党参、白术这些甘温的药来除大热。即所谓“甘温除大热”，是退39℃以上的热，吃黄芪、党参能退烧。中医的内伤发热是指现代医学中那些非急性感染引起的那部分疾病，往往与免疫功能障碍、消耗性疾病、慢性感染疾病有关。

     以下主要讨论外邪致热。

     中医发热分类

     恶寒发热：是病人在发热的同时，必伴有怕冷的感觉，虽加衣被，或近火取暖仍不能解其寒，一般发热为中等程度，体温多在38-39℃之间。

     壮热：发热较甚，扪之烙手，或出现恶热，烦渴症状，体温多在39℃以上者，谓之壮热。又称高热。壮热是病邪由表入里，邪正交争，热邪亢盛的标志。多见于外感病的中、后期阶段。

     往来寒热：是发热与恶寒交替出现的一种热型，其热时自热而不觉寒，其寒时自寒而不觉热。往来寒热是邪入半表半里，枢机不利所致。为正邪纷争的表现，正不胜邪见恶寒，正与邪争见发热，正胜邪暂退见汗出热减，正邪相持，互有进退，则寒热交替出现。主要见于少阳病、疟疾及奔豚病等病证中。

     烦热：是病人因发热而烦躁不安，或五心如焚，坐卧不宁的症状。在外感热病和某些内伤病的发展过程中，常可见到烦热的症状。其热势高者多为实证，低者多为虚证。

     微热：即轻度发热，其热势较低，多在37-39℃之间。常见于某些内伤病和温热病的后期。

     身热夜甚：夜间发热较之白天为重。热势较低，往往仅能自我感觉。体温并不高，多伴有五心烦热。由于阴虚之人夜间无力更移阳气，虚阳外浮而成热。

     身热不扬：病人自觉发热，按其肌肤却不甚热的一种症象。身热稽留而热象不显，即自觉发热不甚，而持续不退，或医生初扪病人体表不觉热甚，久则感到热盛灼手的表现。为湿温病邪在卫气，湿重于热，热为湿遏，不易外泻的症象。身热不扬，至午后发热较甚，状若阴虚，应当予以鉴别。

      夜热早凉：又称暮热早凉。入夜发热，或热势加剧，次日清晨热退，热退无汗，且循环反复。多见于温病后期，余邪留伏阴分的阶段。

发热夜甚：指发热夜间增甚，白天轻但体温仍高于正常。多为热灼营阴征象。也可见于瘀热病证中，瘀热发热，伴有瘀血征象，如舌有瘀斑，瘀点，或者舌质青紫、瘀紫等。与身热夜甚不同，身热夜甚体温并不高，与夜热早凉不同，早凉指体温正常。

      潮热：是指发热有一定的规律性，盛衰起伏如潮水涨落，一日一次，按时而发，按时而止。若一日数发则为发热，不属潮热范围。潮热热势有高有低，病证有实有虚，多见于外感热病之中后期及某些内伤病等。《伤寒论》阳明腑证称此谓日晡潮热，其特点是午后发热加剧。有些内伤病出现潮热多是阴虚，因此称为阴虚潮热。凡久热不退，气血不荣，形体消瘦，其热似骨髓蒸发而出者，称为骨蒸潮热。

      常见证候

     阳明腑实：潮热日晡加剧，手足濈濈然汗出，腹部硬满疼痛，大便秘结或纯利稀水，甚则烦躁不安，谵语，舌苔黄燥，脉沉实。日晡潮热（阳明潮热）日晡(下午3-5时)之时发热明显或热势更甚。见于胃肠燥热内结。

     湿温邪留气分：潮热，身热不扬，午后增重，胸脘痞闷，头身困重，腹胀便溏，口渴不欲饮，呕恶不欲食，舌苔厚腻或淡黄，脉濡数或濡缓。

     肺肾阴虚：潮热，午后或入夜发热，兼有盗汗，颧红，干咳少痰，头晕耳鸣，失眠多梦，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。

     阴虚火旺：骨蒸潮热，久热不退，兼有颧红盗汗，口燥咽干，四肢乏力，形体消瘦，咳嗽痰少而粘或痰中带血，舌光红少津，脉细数。

     瘀血内停：潮热，午后或夜间发热，咽燥口干，但欲漱水而不欲咽，身有痛处或腹中有癥块，甚则肌肤甲错，两目暗黑，舌有瘀斑或青紫，脉细涩。

       （七）发热的时相变化及其中西医融合（待续）

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         （七）发热的时相变化及其中西医融合

     中西医对发热的机理、分类、常见疾病（常见证候）的认识是完全不同的，很难取得相近的看法。但是从临床上看发热的时相变化与中医《伤寒论》、温病学中的相关的记述是可以融合的。

    临床上发热的主要原因是感染。而感染性发热，则可认为是机体对感染因子的一种全身性防卫反应。一个发热过程分为三期：

      第一期升温期：各种微生物及其产物作为发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞，产生和释放内生致热原（EP），再经一系列后续环节，引起中枢发热介质的释放，使体温调定点上移，原来的正常体温变成了“冷刺激”，中枢对“冷”信息起反应，由下丘脑发出信息，经交感神经到达散热中枢，使皮肤血管收缩而致浅层血流减少，引起皮肤苍白和皮肤温度下降，后者刺激冷感受器，把信息传递到感觉中枢而感到发冷或恶寒；在散热减少的同时，指令到达产热器官，机体的热能主要产生于肝脏和肌肉，而骨胳肌的产热作用尤大。当机体在某些致热原物质的强烈作用下，肌肉收缩可特别强烈，临床上则表现为寒战。由于寒战和肝脏等器官物质代谢加强，产热随之增加，体温开始上升，此为发热的第一期升温期。《伤寒论》中的太阳病及温病中的卫分证所谓恶寒、恶风、寒战等即升温期的表现。

      第二期高温期：当体温上升到调定点的新水平时，下丘脑不再发出“冷反应”冲动，体温调节中枢在新的水平上调节产热与散热，皮肤血管转为舒张，血温升高也引起血管舒张，皮肤血流因而增多，皮肤发红。升温的血液灌注皮肤，刺激温感受器，信息传入中枢而表现为酷热感。皮温增高，使浅表水分蒸发增多，故皮肤、口唇干燥，此为发热的第二时期高温期。可持续数小时，数天，甚至一周以上，此期与白虎汤证：壮热、烦渴、但热不寒、脉洪大等一致。由于微生物及其产物或炎症灶产物可能不断进入体内，有许多感染往往有二次菌血症、毒血症、病毒血症以及败血症的出现，上述典型过程可能重复出现或重叠出现，导致四肢皮肤缺血发凉（厥）与高热交替反复出现，即“厥者，必发热；前热者，后必厥”。实验证明，毒素毒力愈强，量愈大，交感神经兴奋性愈强，畏寒、寒战愈剧烈，体温升高愈明显，即“厥深者热亦深，厥微者热亦微”。

       第三期退热期：经历了高温持续期以后，由于激活物、EP及发热介质的消除，体温调节中枢的调定点返回到正常水平。这时由于血温高于调定点，POAH的温敏神经原发放频率增加，通过调节作用使交感神经的紧张性活动降低，皮肤血管进一步扩张，散热增强，产热减少，体温开始下降，逐渐恢复到与正常调定点相适应的水平。此期由于发汗中枢受到刺激，汗腺分泌增加，引起大量出汗，严重者可引起脱水、休克。《伤寒论》中192条所描述的“翕翕如有热状，奄然发狂，（戢）然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”奄然：即突然。“奄然发狂，（戢）然汗出而解”可理解是一个战汗过程。在温病学中称为津气欲脱证，见于回归热、败血症、流行性出血热、立克次体病等疾病的过程中出现寒战、高热、大量出汗、体温骤然下降甚至导致休克的现象，这时即属于津气欲脱-休克证态。

       中医虽然没有明确描述发热过程的三期时相变化，但是对于发热的许多临床表现及特性得出了与西医共同的看法，如首先出现恶寒寒战，继而出现高热，出汗之后体温下降，汗出过多引起津气欲脱-休克证态。

      （八）发热的证态分类(dx )      

千秋雪

不管春夏秋冬，不管风雨寒暑，先生都坚持不懈地、默默地写文章和发帖子，年复年，日复日。

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        （八）发热的证态分类                                         

根据发热伴随的症状可以大致判断感染所在的解剖部位，发热及其伴随的症状组成了一个症候群，这一个症候群及其所感染的部位组成一个综合征，如前述。（参考各论）

发热伴随的症状、体征（症候群）	综  合  征	疾 病 举 例
咳嗽、流鼻涕、头晕	太阳卫分-前驱期综合征	上呼吸道感染（感冒）
头痛 呕吐 惊厥 昏迷	感染性脑病-热陷心包综合征	脑炎 脑膜炎 中暑 中毒性脑病等
咳嗽、咯痰、咯血、气急	肺部感染-邪热壅肺综合征	肺、气管、支气管、胸膜等感染
急性发热、腹痛、腹泻	感染性腹泻综合征	菌痢、细菌性食物中毒、霍乱
胁下痛、黄疸、肝脾肿大、	少阳-肝胆系统感染综合征	病毒性肝炎、胆道感染、胰腺炎
剧烈腹痛、压痛腹肌紧张	结胸-胸腹腔感染综合征	急性腹膜炎等
腰痛、尿频、尿急、尿痛	淋浊-泌尿道感染综合征	肾脏、膀胱、尿路感染
关节肿痛、心律紊乱	风湿热综合征	风湿热
关节、肌肉慢性疼痛	风湿综合征	风湿性疾病
皮肤或粘膜有出血点	营血分-MODS、DIC综合征	败血症、感染性心内膜炎或血液病
小儿患者，发热伴皮疹	肺热发疹-出疹性疾病综合征	如麻疹、猩红热、风疹、水痘等
月经前后、腹痛	热入血室-急性盆腔炎证态	急性盆腔炎
皮肤有化脓性病灶		化脓菌感染如金葡菌败血症
……	……	……

（九）感染性发热的诊断程序（流程）

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（九）感染性发热的诊断程序（流程）

诊断的目的：1.病变的性质（病性）；2.病变的部位（病位）；3.病变的程度（病程），包括严重程度、在病程中的阶段。

诊断的主要要素：1.发热时间；2.热度、热型；3.伴随症状体征。

    次要要素：1.发热季节；2.流行病学资料；3.年龄、性别等。

病位主要取决于伴随特异性症状体征，病程主要取决于发热时间与热度、临床表现，病性主要取决于发热的特点及血常规、病原体检查。

发热的原因有两类：一类是生物性因素，包括病原微生物和寄生虫，习惯称感染性因素，它们引起的发热为感染性发热；另一类为非感染性因素，包括抗原-抗体复合物、恶性疾病、中暑等。

1.感染性与非感染性的鉴别

    感染性：1.先出现恶寒或者寒战；2.一般具有三阶段时相变化，具有一定的热型或规律，退热时首先出汗；3.在感染部位出现红、肿、热、痛及压痛；4.血常规不正常。

    非感染性：1.发热不伴有恶寒或者寒战；2.发热呈持续状态或者无规律，退热时不出汗；3.病变部位广泛，一般不能被机体的抵抗力局限在某个部位；4.血常规一般正常。

2.感染性发热的鉴别              

    细菌性：血常规白细胞升高，核左移。

    病毒性：血常规白细胞降低，可能伴有血小板降低。

    支源体、衣源体：基本同病毒感染。

    寄生虫感染：嗜酸性白细胞升高。

3.发热诊断程序

   （1) 发热3日内：没有特异性症状体征，属于太阳卫分～前驱期证态。

    ①普通感冒及流感-太阳病表证证态

    ②传染病前驱期-温病卫分证证态：风温卫分-呼吸道传染病前驱期证态；湿温卫分-消化道传染病前驱期证态；暑温卫分-流行性乙型脑炎前驱期证态（参考相关证态）。此期难以鉴别，尿常规对鉴别流行性出血热有帮助。

    伴有特异性症状体征，按照脏腑器官进行相应检查，一般不能确诊。

    儿童高热昏迷惊厥：1高热反应状态；2 急性脑炎脑膜炎。二者应当鉴别。

    先有腹痛，而后发热，首先考虑外科急腹症。先发热而后发生腹痛，首先考虑消化道传染病。

   （2）发热3日以上，伴随单一器官、系统特异性症状体征者，属于气分～各器官系统感染证态

    发热3日～2周，没有特异性症状体征出现者，考虑为气分-SIRS证态；SIRS伴有两个以上器官系统功能障碍者，考虑MODS～营血分证态。

    气分-SIRS证态的诊断标准：

“四大”即身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大。

SIRS诊断标准（符合其中二项或二项以上）

体温＞38℃或＜36℃

心率＞90次／分

呼吸＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)

血象:白细胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白细胞＞10％

鉴别诊断

气分-SIRS证态与卫分太阳-前驱期证态的鉴别:卫分太阳-前驱期证态为感染初期的应激反应，主要表现为交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多引起皮肤毛细血管收缩，产生恶寒、寒战等症状比较明显，而且恶寒与发热同时存在，在体温升高的同时病人仍然怕冷，要求加衣盖被；气分-SIRS证态则以恶热为主要表现，揭衣扬被，皮肤烫手，舌红苔燥等，或者在短暂恶寒之后出现高热，在发热时恶热而不恶寒伴烦渴。

气分-SIRS证态与营血分-MODS证态的鉴别:营血分-MODS证态的病理学特点是：炎症介质过度释放与DIC交错发生，其临床表现以夜热早凉、斑疹隐隐、舌绛为特点，而且具有两个以上器官的功能障碍；气分-SIRS证态没有DIC发生，临床上没有夜热早凉、斑疹隐隐、舌绛的特点。

（参考气分-SIRS证态）

4.长期发热

发热超过2周以上。

（1）营血分-MODS证态

（2）中枢性发热

（3）肿瘤性发热

（4）结缔组织病发热

5.长期低热：属于慢性消耗期-阴虚证态，与适当的抗菌素配合治疗能够取得良好效

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