心脏病濒临死亡发作案——请大家讨论

南京陈斌

病史及治疗史：
      该患者因工作压力太大，自1993年发病。发病之初，先出现高血压，每到半夜就出现胸闷气短，憋气等心脏病发作症状。憋的慌，感到心口窝上面有东西堵着，深吸深一口气后减轻，并感到气从胸部向腹部下沉。一般6、7分钟就过去了。有时发作轻，有时发作重，一般工作压力大、生气、喝酒后夜里发作加重。以后，逐年加重。
      自1993年起，先后经过市级医院循环科、神经科，省级医院循环科、神经科就诊，心电图正常，其它检查也正常。服药无明显效果。
……
临床表现：目前有八大系列症状：
      1、每天半夜左右危重发病：半夜12点多之后～2、３点钟开始发作式犯病（濒死感），一次持续2～3小时左右，然后慢慢恢复发作前状态。发病时有严重的心理恐惧感……

一一目前的主诉是什么？是夜间胸闷气短憋气？还是半夜发作濒死感？还是夜间胸闷气短憋气伴濒死感？应当明确。

南京陈斌

   2、频发性早搏：胸闷，目前早播达每分钟１０多次。

24小时心电监测：频发性早搏，病情发作时心率每分钟在46次——132次之间波动。

一一心脏植物神经功能症，通常是主观感觉心悸心前区痛不适，但客观检查无异常。

此病人如诊断心脏植物神经功能症，如何解释体征（频发早博）与心电图的异常改变？应当进一步检查明确排除其他器质性心脏病或疾病的存在。

南京陈斌

王锡民 发表于 2017-6-18 08:42
就本例，西医的诊断我们不能取得一致意见，但能把中医辨证论治的范围限定在“神经症”范围，而不是心脏病 ...

心脏病分为功能性疾病和器质性疾病两类。本例为心脏神经症范畴，属于功能性心脏病。      而且，不只半夜发作这一个问题。频发性早搏，也是功能性心脏疾病。

一一应注意，心脏神经官能症属于功能性心脏病，但功能性心脏病不等于心脏神经官能症。

心脏神经官能症又称功能性心脏不适，是神经官能症的一种特殊类型，以心血管系统功能失常为主要表现，可兼有神经官能症的其他表现。

功能性心脏病指的是没有心脏瓣膜、血管、心肌重构等病理变化的心脏功能下降或受损性心脏病，常见的如贫血性心脏病、甲亢性心脏病、心脏神经功能等均属于功能性心脏病，

早博可以见于功能性心脏病（也可以见于器质性心脏病），不等于就是见于心脏神经官能症。

南京陈斌

llyyjj 发表于 2017-6-18 14:28
中医脏腑学说里，认识心，有心动，主神，心动有病是心悸，主神有病是心神不安，另有心脏自病是胸心痛，大 ...

本病的表现，两方面主要症状，一个是心悸，西医的检查也是明确的，一个是情绪和自我感觉的异常。心悸，勉强算个病名诊断，而情绪和感觉异常，在中医病名范围内实在找不出来一个对应的病名。

本例的表现，和上述心神病不同，与资料中记述接近的，就是奔豚，如果要找古人经验，在奔豚范围内找可能资料多些。

——以情绪和思维异常为主的中医病名，主要有郁症、癫狂、痴呆等。

病人的中医病名，实质是病人的主症。此病人的中医病名，结合具体的症状描述来看，如果是“夜间胸闷气短憋气”或“夜间胸闷气短憋气伴濒死感”，可考虑用“胸痹”病名；如果是以单纯“濒死感”为主，“胸中有气向腹部下沉”，可考虑用“奔豚气”可能更合适接近些。奔豚气的病理机制，个人认为，可以与循经感传现象相参考——“大脑皮层（意识）所感知的内脏传入冲动（内脏性感觉）”、“主观意识感知到的机体内环境的流速（内脏血管内血液的流动）”。从本质上讲，这是一种神经官能性的、功能性的病理改变。

llyyjj

“夜间胸闷气短憋气伴濒死感”，可考虑用“胸痹”病名；如果是以单纯“濒死感”为主，“胸中有气向腹部下沉”，可考虑用“奔豚气”可能更合适接近些。”陈先生是要判断主症是心绞痛还是神经症症状，这个资料里是很明确的。当初（1993年）发病初，就没有发现心电图有心肌缺血表现，也就是没有做出冠心病诊断。
后来，到最严重的时候：
每天半夜左右危重发病：半夜12点多之后～2、３点钟开始发作式犯病（濒死感），一次持续2～3小时左右，然后慢慢恢复发作前状态。

看这个情形，也不能确定是心绞痛、心梗，“24小时心电监测：频发性早搏，病情发作时心率每分钟在46次——132次之间波动”。所以，还是从“奔豚气”考虑吧，如果觉得奔豚气不合适，宁可不要中医病名、

南京陈斌

llyyjj 发表于 2017-6-21 07:53
“夜间胸闷气短憋气伴濒死感”，可考虑用“胸痹”病名；如果是以单纯“濒死感”为主，“胸中有气向腹部下 ...

陈先生是要判断主症是心绞痛还是神经症症状，这个资料里是很明确的。当初（1993年）发病初，就没有发现心电图有心肌缺血表现，也就是没有做出冠心病诊断。

——此病人个人倾向于以神经症为主，兼有少许心脏缺血性病变（年龄、高血压史，胸闷气短憋气，早博，心电图虽无心肌缺血表现，但并不能以此为证据排除心脏缺血性病变。部分缺血性心脏病可以无心电图异常，需要进一步做运动负荷实验、冠状动脉造影才可以明确诊断）

另外，该病人还有胃食道病变、肠道病变、高血压、失眠、耳鸣等病变（口干还须注意血糖)，治疗时当定各种病理改变的标本转化与轻重缓急的关系，有是证(病理)用是治，急则治标缓则治本，统筹安排处理各种病症。

llyyjj

南京陈斌 发表于 2017-6-21 17:19
陈先生是要判断主症是心绞痛还是神经症症状，这个资料里是很明确的。当初（1993年）发病初，就没有发现心 ...

这种病人，可能个系统症状都出现，你真要认真检查，也确实能检查出来一些病变，比如他说胃不舒服，做胃镜，一般都有胃炎，各种型的都可能。可是现在重要的症状是神经症状，把这个症状减轻了，其他症状都会减轻。
病人心理负担轻了以后，各系统的病变，他也能正确对待，该如何处理就如何处理，不需要处理的就不处理。

千秋雪

llyyjj 发表于 2017-6-20 15:34
病人有心脏病是肯定的，可是病人的自我感觉和心脏病的发展程度不同步。我认为还是精神病的因素更严重一点 ...

这是一例被误导了的病案，诊治疾病应该抓住主症，而这里一开始就被“心脏病濒临死亡发作”这个题目扰乱了人们的注意力。其实患者疾病的主证和关键并不在于此，如果总是围绕心脏看问题，其治疗依然会徒劳无功。

王锡民

        这本是一个中医论坛，做为一个中医，着眼点主要在于四诊辨证，然后处方。
      本病例的临床表现罗列了现成的八大系列症状、体征。如果抓主症，应当以中医的原则为准，全在自己取舍。患者来就诊的主要原因，就是近几天发作太过严重，实在挺不住了，才急于治疗。心脏病发作是当然的主症。其它症状，对于患者而言，都可以忍受。
      假如没有列出以上症状，当您亲自面对患者时，未必能搜集到如此全面的症状、体征和治疗经过。
      实际上，病史和治疗经过都是参考，因为中医辨证辨的首先是当前的临床表现。主次不就分明了吗？一味地纠缠病史，甚至将当前的临床表现与15年前的初发症状纠缠在一起，再加上几十个复杂的症状、体征，就不好下手。这个病人之所以经历了那么多的中医治疗无效，不就是因为复杂吗？采用盲人摸象的片面思维，最终还是不得其解。
      我认为，病情复杂不可怕，重要的是能否分析到关键之处。实际上，病情不会误导医生，误导医生的实际上是医生自己。大家说，我说的对不对？

gl0101

王锡民 发表于 2017-6-22 11:29
这本是一个中医论坛，做为一个中医，着眼点主要在于四诊辨证，然后处方。
      本病例的临床表现 ...

王教授您说的很对，但是按照病历规范要求心脏病三个字确实不宜作为患者主诉，建议删除。仅供参考。