[讨论]中医肺与大肠相表里是臓与腑相表里还是经脉相表里?

罗鸿声

llyyjj 发表于 2013-12-21 11:55
“相表里”是个什么意思？

李老师问得好！

千秋雪

肺与大肠相表里今释 （转载）

肺与大肠相表里是中医基础理论的重要内容之一，现在却受到越来越多人的质疑和非议，最近有些人从发展中医的好意出发，企图另创新说（1），以“肺与食管相表里”或是“肺与小肠相表里”取而代之，可以说，肺与大肠相表里理论已经陷入了某种危机之中。然而，这个观点在几千年的中医学术史中一直有效的指导着中医学的临床实践，一定有其存在的科学基础。笔者在此试结合现代医学理论进展阐释肺与大肠表里的实质，借以抛砖引玉。

1肺与大肠相表里历史回顾

肺与大肠相表里观点出自于中医经典医籍《黄帝内经·灵枢·本输》篇，原文如下：“肺合大肠，大肠者，传道之府”。如果说脏腑阴阳表里的配合是以部位相近、功能相似而配合的，就象脾合胃、肾合膀胱、肝合胆都可以如此解释，那么心与小肠、肺与大肠功能不相似、部位亦不相近，怎么也构成表里关系呢？《难经》就曾提出这个问题，并试图对这个问题作出回答，如《难经·三十五难》(2)曰：“五脏各有所腑，皆相近，而心、肺独去大肠、小肠远者，何也？然。经言心营肺卫，通行阳气，故居在上；大肠小肠传阴气在下，故居在下。所以相去而远也”，这个解释确实不大容易理解，似乎是说心肺在上通阳气，大肠小肠在下传阴气，阴阳本就是挺玄乎的东西，以玄解玄，结果使人更加迷惑。以后的医家没有人再继承《难经》的思考，因为在《内经》中脏腑表里是通过经络的的相互联系建立起来的，依据中医的经络学说肺与大肠相表里理论可以得到圆满的解释，在临床实践中也屡屡行之有效，在中医理论体系中这个问题似乎不应该成为问题。然而在中西医学不断碰撞的今天，对肺与大肠表里理论进行现代意义上的阐释，就显得尤为迫切和必要了。

2 论肺与大肠表里等中医脏腑表里理论的现代实质是指身体各处的粘膜在免疫过程中生理上相互影响，病理上彼此传变的关系

在中医基础理论中，肺与大肠表里是通过经络相互联系的，笔者在以前的一篇文章中（3），就曾经详细论述过经络实质就是免疫调节网络的观点，却并没有得到人们的重视。如果从经络神经说出发，怎么去解释肺和大肠的表里联系呢？！可是从免疫观点(4)却很容易解决这个问题，那就是胃肠道和呼吸道的粘膜两者都是组成公共粘膜免疫系统的一部分，当一处粘膜发生病变时，可以通过粘膜免疫的途径影响传变至另一处。现代免疫学发现：肠道相关淋巴样组织(GALT)与支气管相关淋巴样组织(BALT)以及其他部位粘膜的淋巴样组织并不是互不相关、各自为政的，而是互相之间通过特殊的联系相互作用、相互影响，共同形成一个相对独立的免疫应答网络，共同调节人体几百平方米粘膜的免疫应答，由于这种联系有其特殊性，相对局限于粘膜于粘膜之间，并且通过这种联系全身各处的粘膜淋巴组织统一在一起，因此Bienenstock等人于1977年提出了公共粘膜免疫系统的概念。

人们也许要问，粘膜免疫是怎么相互联系的呢？下面笔者试以目前研究较多的肠道粘膜免疫过程阐释粘膜免疫联系的途径。目前研究认为：肠道是人体最大的免疫器官之一，其诱导部位包括肠集合淋巴结、孤立淋巴结和阑尾，效应部位则是肠固有层和上皮内淋巴细胞。在来自肠道的抗原诱导下，肠道集合淋巴结中休止期B细胞经输出淋巴管，进入肠系膜淋巴结，转向胸导管，由胸导管进入上腔静脉，然后循血流循环选择性的向肠粘膜固有层和其他粘膜部位“归巢”， 粘膜T淋巴细胞也大致经历了同B淋巴细胞相同的循环、分化和定位过程。通过这种特殊的细胞迁徙过程分散在身体各处的粘膜就建立了共同的粘膜防御机制，当一处粘膜进行免疫应答时，其他部位的粘膜也会发生相应的反应。例如研究发现如果用霍乱毒素作为抗原检测致敏的小肠或结肠，可以发现在远处未受刺激的粘膜表面同样也建立了特异性免疫记忆。目前认为有两种细胞参与了这种粘膜免疫记忆的扩散，一种细胞经短暂循环后就归巢于各处粘膜，另一种细胞则持续在淋巴细胞再循环中巡行，直至某处发现“敌情”—抗原时才向存在抗原的粘膜部位定向聚集。这种机制对机体是有一定适应意义的，这极大的增强了粘膜免疫抵御外邪的能力。联想到人体几百平方米面积与外界接触的粘膜恰恰是病原微生物侵入人体的门户，人体大约80%的感染首先发生在粘膜的话，这种粘膜免疫联系的意义就显得更加重要了。但是同时，如果某处粘膜的病原侵袭能力足够强，时间足够久，超过了局部粘膜的免疫调节能力，或者局部粘膜因创伤、休克、药物、心理过度应激等因素导致防御能力的下降，最终打破了粘膜损伤与抗损伤力量的平衡，从而发生免疫紊乱，这种免疫紊乱同样可以经过这种途径传变到其他部位的粘膜，从而引起公共粘膜免疫系统的整体紊乱，也就是说，在病理情况下，这种粘膜免疫相互联系的途径却又常常成了病邪传变的道路。（在中医理论中，从《内经》的经络传变、脏腑传变到《伤寒论》的六经传变、温病学派的卫气营血传变、三焦传变等等，关于疾病形层传变的理论是很多的。可是这种传变的科学基础是什么呢？前一段时间讲寒温统一论，如何统一？答案就是统一于免疫，这种粘膜免疫的联系就是部分传变得以发生的基础。）

那么，联系分散在身体各处的粘膜免疫的特殊物质基础又是什么呢？现代免疫学认为：联系各处粘膜的共同分子基础是分泌型IgA（SIgA）。IgA是五类免疫球蛋白之一，具体分血清型IgA和分泌型IgA两大类。在粘膜淋巴细胞迁移过程中，IgA阳性B细胞不断扩增，分化成熟为IgA阳性浆细胞，IgA阳性浆细胞则定向向呼吸道、消化道、泌尿生殖道等处的粘膜固有层部位归巢，定植于局部粘膜后产生聚合型IgA，聚合型IgA在分泌过程中与上皮细胞分泌小体共价结合，装配成分泌型IgA，然后才释放到分泌液中。SIgA与上皮细胞紧密粘合在一起，通过阻抑病原微生物粘附、溶解细菌、介导ADCC、中和病毒、中和毒素、免疫排除等机制在粘膜免疫中发挥主要防御作用。研究发现SIgA的形成和作用主要局限于粘膜区，同时通过粘膜淋巴细胞的迁徙过程SIgA又广泛分布于身体各处粘膜，如果口服灭活或减毒微生物疫苗或食物抗原刺激消化道粘膜后，可在泪液、乳汁、呼吸道外分泌物、尿液等中检测出共同的特异性SIgA抗体，这充分说明了SIgA是联系各处粘膜免疫的共同分子基础。

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为什么粘膜淋巴细胞的迁徙定向向各处粘膜归巢而不停留于其他部位呢？现代免疫学的研究认为：这种循行的定向性与位于淋巴细胞和毛细血管后微静脉上的受体和抗受体的调节有关。粘膜着点素细胞粘附分子-1是α4β7整合素的抗受体，它特异性的在派尔氏结和肠系膜淋巴结中毛细血管后微静脉上表达，但在周围淋巴结中则不表达。而α4β7整合素则在迁徙的粘膜淋巴细胞中表达。通过α4β7整合素与α4β7整合素的抗受体粘膜着点素细胞粘附分子-1的相互作用，从而使迁徙的粘膜淋巴细胞定向转移到粘膜固有层，因此也有人称α4β7整合素是粘膜淋巴细胞的导航分子或导航受体。此外也有人报道：粘膜淋巴细胞定向向各处粘膜归巢的过程尚与召引特异性表达IgA淋巴细胞的趋化因子有关，这种趋化因子由上皮细胞所产生，可在乳汁内检测出。

在这儿，我想对比一下手太阴肺经和手阳明大肠经的循行路线与肠粘膜淋巴细胞的迁徙途径是很有意思的。为了节省篇幅，我尽量用简短通俗的话描述一下肺经和大肠经的循行。手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，过膈，属肺，至喉，横行至胸部外上方，出腋下，沿上肢内侧前缘下行，过肘窝入寸口上鱼际，直出拇指之端。其支者，于食指桡侧端交于手阳明大肠经。手阳明大肠经继上经过手背行于上肢伸侧前缘，上肩，而后到第七颈椎棘突下，在前下行入锁骨上窝，入胸络肺，向下过膈，属大肠。而肠粘膜淋巴细胞的迁徙途径则是由肠集合淋巴结上行经胸导管（过膈）转入锁骨下静脉，然后循血流过右心房室经肺循环进入左心室经动脉至毛细血管（四肢及内脏）再由静脉或淋巴管回流，在这过程中粘膜淋巴细胞选择性的定向向肠粘膜固有层和其他粘膜部位“归巢”，对比研究可以发现这两种途径是非常相似的。（当然这种对比也有不尽恰当之处，也许应该把整个十二正经的循行和淋巴细胞再循环的总路线进行比较才是合适的，可是这就产生了疑问，因为淋巴细胞再循环是循血流从胸中沿各支动脉同时走行至四肢末端再同时循各支静脉或淋巴管途径回流，而不是沿经络十二正经序贯流注的次序，两者不一致，为什么？是正确的流注应该遵从淋巴细胞再循环的次序即循手足三阴经同时走行至四肢末端再同时沿手足三阳经回流呢？还是免疫循环本就存在着象中医经络学说所描述的特殊循行规律？！另外现代粘膜免疫联系途径的阐述相对简单模糊，中间的空白之处太多，这也阻碍了比较研究的进一步深入，但这种比较对理解中医经络理论的实质，进一步开展经络的现代研究肯定是有益的）。

说到这儿，大家也许已经得出结论：肺与大肠表里其实就是讲的通过粘膜免疫细胞的迁徙而使公共粘膜免疫系统中和外界接触最多，粘膜面积最大的最重要的两大组成部分—消化道粘膜和呼吸道粘膜在免疫过程中生理上相互影响，病理上彼此传变的关系。同理，心与小肠表里也是讲的口咽部粘膜与泌尿道粘膜在免疫上的相互联系。一言以蔽之，现代医学所谓的公共粘膜免疫系统就是中医脏腑表里理论的物质基础。

3 结语

现在再回过头看看《难经》对肺与大肠表里的解释，才逐渐理解：脏腑表里在《内经》中是通过经络联系在一起的，经络是营卫气血运行的通路，营属阴，卫属阳，血为营，气为卫，因此虽然心、肺去小肠、大肠远，但两者却通过营卫气血的运行（此处特指免疫细胞的迁徙）紧密的联系在一起，这才是肺与大肠表里的实质啊。笔者认为：绝不能以僵化的形式的观点去理解中医理论，而是要看到中医脏腑表里理论在形式背后的东西，那就是古人以另一套语言阐述的人体各处粘膜通过免疫联系在一起的事实，这才是最重要的。这种观点也可以推广至其他的中医研究。

http://www.360doc.com/content/13/1221/18/132870_339063523.shtml

千秋雪

提壶揭盖-----一味紫苑治便秘

    话说北宋奸臣蔡京患便秘多日，然其贪生怕死，用药喜补畏泻，按常规治疗，当用大黄之类泻下通便，然蔡京忌讳大黄，始终不愿服用具有通便攻下作用的大黄，搅得群医束手无策。便秘总不得愈。
　　名医史载之受命前往蔡府诊治。史替蔡切脉问诊后，没有马上开方，却出人意料地说：“请求二十钱”。蔡问：“何为？”史答：“欲买紫苑耳！”蔡给了二十文钱。史赴市买回紫苑研成粉末，蔡服后须臾，大便竟如舟顺水而下。蔡既喜又奇，当即请教个中道理。史曰：“大肠，肺之传道，君之秘无他，以肺气浊耳。紫苑清肺气，此所以通也。”
　　史载之言之有理。蔡京便秘乃病邪壅滞大肠。史着眼中医整体观念，从脏腑辨症的关系出发，用宣开肺气的紫苑通大便，犹似提壶揭盖，盖启而壶水倒出流畅。

罗鸿声

老恕 发表于 2013-12-21 11:33
经脉相表里

先生提得好！

罗鸿声

llyyjj 发表于 2013-12-21 11:55
“相表里”是个什么意思？

表里最原始的意思即外内也。

千秋雪

llyyjj 发表于 2013-12-21 11:55
“相表里”是个什么意思？

中医认为脏主藏精，腑主化物。脏属阴，腑属阳；阳主表，阴主里。中医又把功能相近，生理上相互依赖，且经络相连的脏腑，分为六对：即心合小肠，肝合胆，脾合胃，肺合大肠，肾合膀胱，心包合三焦。这些脏腑之间表里相合。表里之间，功能上相互配合，气血上相互输应。

llyyjj

千秋雪 发表于 2013-12-23 18:59
中医认为脏主藏精，腑主化物。脏属阴，腑属阳；阳主表，阴主里。中医又把功能相近，生理上相互依赖，且经 ...

这段话是现在中医教材或相关书籍里的解读。《内经》讲的是“合”。相表里不知道是什么人什么时候提出的，大约是为了表示《内经》里“合"这个意思。

我们可以认为相表里是正确表示了”合“的意思。脏主藏精，腑主化物。脏属阴，腑属阳，这些都是不错的。只是脏与腑一一对应的六对关系不知道能否成立。”。好像功能上相互配合，气血上相互输应“，不是六对这样一一对应。就肺与大肠说，通便能帮助治咳喘，这可以算一种关系。可是，健脾、疏肝、降胃气、补肾也能治咳喘，总不能说肺与脾、肝、胃、肾都是表里关系吧？

我们不用纠结表里关系，我们要探讨的是这六对关系，是不是确实存在？
从中医辨证论治的内容看来，这六对关系基本都能找到存在的依据。问题是，超出六对范围的关系，算什么关系？比如，心与膀胱，肝与胃，肾与胃，肺与膀胱，脾于大小肠。这些脏与腑之间关系很密切。说起来，全身脏腑谁也离不开谁。可为什么就这六对是表里关系呢？


另外，紫苑通大便的那个例子，用来解释肺与大肠关系，是不充分的。

千秋雪

llyyjj 发表于 2013-12-24 13:07
这段话是现在中医教材或相关书籍里的解读。《内经》讲的是“合”。相表里不知道是什么人什么时候提出的， ...

谢谢您的回复。说肺与脾、肝、胃、肾都是表里关系，这个我孤陋寡闻，没有听说过。恕不能回答。先生既然了解，不妨细细陈说一下，以广大家见闻。
先生说：超出六对范围的关系，算什么关系？人是一个有机的整体，你说人身上哪一个组织器官是孤立的，是与其他组织器官没有关系的呢？
先生说：另外，紫苑通大便的那个例子，用来解释肺与大肠关系，是不充分的。一味紫苑通大便说明了治理肺脏，可以改善大肠的功能，就已足矣。你说不充分，怎样才算充分呢？先生不妨另举一个充分的例子，好吗？切盼！

llyyjj

千秋雪 发表于 2013-12-24 22:10
谢谢您的回复。说肺与脾、肝、胃、肾都是表里关系，这个我孤陋寡闻，没有听说过。恕不能回答。先生既然了 ...

说肺与脾、肝、胃、肾都是表里关系，这个我孤陋寡闻，没有听说过。恕不能回答。---------------
我也没听说过，我也回答不了，可是它们之间确实有关系，为什么它们的关系不说表里关系，我不懂，所以请教大家。
它们之间有哪些关系，中医都知道，不必赘述。

先生说：超出六对范围的关系，算什么关系？人是一个有机的整体，你说人身上哪一个组织器官是孤立的，是与其他组织器官没有关系的呢？
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正是我不明白的地方。关系那么多，都有关系，为什么表里关系就六对？请大家指教。

紫苑通大便的那个例子，慢慢说。

llyyjj

千秋雪 发表于 2013-12-24 22:10
谢谢您的回复。说肺与脾、肝、胃、肾都是表里关系，这个我孤陋寡闻，没有听说过。恕不能回答。先生既然了 ...

紫苑通大便的例子。说不充分，有几个原因：

1，该患不想用大黄。如果用了大黄，肯定大便通了。这一个和降肺气没有直接关系，不能说提壶揭盖吧？
2，杏仁、苏子，润肠通便作用比紫苑的应该强些，用了这两味，可以用降肺气解释，如果用了同样能润肠通便的药，如桃仁、蜂蜜、麻子仁，大便通了，和降肺气没什么关系啊？
3，紫苑本身也能润肠通便。这个作用，和肺气没有什么关系。如果存在肺气不降，通便可以减轻肺气不降的状况，这是通便降了肺气，不是降气通了大便。如果肺气正常，通便就治大肠。不能把紫苑自身的通便作用，拉到降肺气上。
4，找找几味宣降肺气 药，看能不能通大便。比如麻黄、桔梗、前胡、白前、冬花、半夏等等。如果这些药不能通便的话，降肺气通大便就说不过去了。同时，这一条也不能作为肺与大肠相表里的依据了。


肺与大肠相表里，是有道理的，通大便以降肺气的例子很多，可是这一例不适合，需要找好几个降肺气以通大便的例子才行。

在本例中，医生治好了病，觉得直接说紫苑通便有点太简单，就扯出了个提壶揭盖法。