[原创]究竟是脏腑，还是藏象？

张仲景

脏腑与藏象考辨
目前的中医基础理论著作和教材大都将中医学有关人体脏器形态、结构、功能的论述，称之为藏象学说，笔者在详考其源流、本义等诸多方面的基础上，认为此说颇有可商之处。现不揣浅陋，辨析如下。
1  藏象之沿革
“藏象”一词，在《内经》中凡两见：一见于《素问•六节藏象论》的篇名；一见于该篇经文中的“帝曰：藏象何如？”。遍考《内经》，即使以“藏”与“象”二字相关成句者，亦仅两见：一见于《素问•五脏生成》“五脏之象，可以类推”；一见于《素问•经脉别论》“太阳藏何象”、“少阳藏何象”、“阳明藏何象”。
在现存《内经》的早期传本——《针灸甲乙经》、《黄帝内经太素》中，凡涉及《内经》有关脏腑之论者，亦都未使用“藏象”一语。《针灸甲乙经》为首次对《内经》进行分类编次者，由卷一“精神五脏第一”、“五脏变输第二”、“五脏六腑阴阳表里第三”、“五脏五官第四”、“五脏大小六腑应候第五”等类目看，凡涉及《内经》脏腑方面的内容，以具指为多。《黄帝内经太素》将《内经》全部内容编排成二十一类，脏腑是其一也。从现存卷六“脏腑之一”的内容来看，已经涉及脏腑的各个方面。虽然《素问•六节藏象论》在今本《针灸甲乙经》、《黄帝内经太素》中无存，但据该篇林亿新校正所云，则知二书本有此篇。今《黄帝内经太素》卷七全佚，从卷六“脏腑之一”这一大类名称看，卷七当为“脏腑之二”，则《素问•六节藏象论》在此卷无疑；至于该篇在《针灸甲乙经》中的部次，已难查考。
在现存文献中，最早将《内经》有关脏腑论述冠以“藏象”之名者，始于元代滑寿的《读素问钞》。此书将《内经》原文“删去繁芜，撮其扼要”，进行分类编次，其第一分类，即名曰“藏象”。有明以降以至晚清，凡分类研究《内经》诸家，如明•张介宾的《类经》、王九达的《黄帝内经素问灵枢合类》、李中梓的《内经知要》、丁瓒的《素问抄补正》，清•汪昂的《素问灵枢类纂约注》、黄元御的《素问悬解》及《灵枢悬解》、薛雪的《医经原旨》、沈尧封的《医经读》、蔡宗玉的《内经类要》、陈修园的《灵枢素问节要笺注》等，无不设有“藏象”类。但是，在现存自汉迄清的所有非《内经》分类注释著作中，都未出现“藏象”这一类目。
建国后，基于对中医理论体系的整理才始将《内经》有关脏腑论述命之为“藏象学说”。具体说来，即定型于中医高等教育教材的编写。从中医期刊来看，1957年以前没有发现以藏象或脏象为题的文章。1957～1962年3月也仅见有“《内经》通俗讲话——藏象”、“对藏象教学的一些体会”、“试论藏象理论中的辨证思想”等寥寥数篇[1-3]；1962年6月，湖北中医学院第二届西医离职学习中医班学员发表了“从脏腑学说来看祖国医学的理论体系”一文，明确提出“脏腑学说是祖国医学理论体系的核心”[4]。同年10月上海中医学院《内经》教研组发表“对‘从脏腑学说来看祖国医学的理论体系’一文的商榷”，其中谈到“根据中医的传统，称‘藏象学说’而不称‘脏腑学说’”[5]。不知何故，凡此以降，中医著作、教科书中关于人体脏腑理论，皆称曰藏（脏）象或藏（脏）象学说。
2  藏象之本义
详仅见有“藏象”一词的《素问•六节藏象论》一段经文，乃是承上文“天食人以五气，地食人以五味，五气入鼻，藏于心肺……五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气”而来，岐伯的回答主要涉及五本、五藏、五华、五充、五通。很显然，藏象之“藏，与脏通”[6]，也就是五脏六腑的通称，这是“人体胸腹腔内的器官皆可称曰脏”在今本《内经》中之痕迹。对于“象”，若确如王冰所言并被当今学术界所公认的那样，是指外观可阅之身形，即心之“象”在面、在血脉；肺之“象”在毛、在皮；肾之“象”在发、在骨；肝之“象”在爪、在筋；脾之“象”在唇四白、在肌，那么每一脏后面紧接着的“为阳中之太阳，通于夏气”；“为阳中之少阴，通于秋气”；“为阴中之太阴，通于冬气”；“为阴中之少阳，通于春气”；“此至阴之类，通于土气”，不都成了“不可阅”的多余之论了吗？因此上述每脏后面的最后两句才是歧伯对“藏象何如”这一设问的分别回答。即心之“象”，“为阳中之太阳，通于夏气”；肺之“象”，“为阳中之少阴，通于秋气”；肾之“象”，“为阴中之太阴，通于冬气”；肝之“象”，“为阴中之少阳，通于春气”。也就是诸脏所应的天地四时阴阳之“象”。由“此至阴之类，通于土气”来看，似乎已引进了“五行”归类，虽然其他四脏只字未提“五行”，但从将诸脏相应的“五华”、“五充”，作为讨论诸脏之“象”的论据并联系脏腑与形体官窍的配属是出于五行归类的需要看，亦可以把诸脏之“象”视为天地四时阴阳五行之“象”。
从《素问•六节藏象论》篇题及上下文关系来看，该篇是“首问六六之节，后又问藏象何如”[7]而名篇的。先以较大篇幅讲天度、气数，详陈“天以六六为节，地以九九制会”，然后又说“夫自古通天者，生之本，本于阴阳，其气九州九窍，皆通乎天气”，最后在讨论“天至广不可度，地至大不可量……天食人以五气，地食人以五味”的基础上才有“藏象何如”之发问。虽然新校正疑该篇“自岐伯曰，昭乎哉问也”至“可得闻乎”为王冰所增补，丹波元简亦云此“七百八十字，全然别是一家言”[8]，纵然确乎如此，亦说明王冰之良苦用意是在让人们明晓这样一个道理：《素问》通篇只此有“藏象”一词，主要是出于总结五脏与四时阴阳五行关系的需要，别无其他深意。如果硬要说是对人体自身内外两个方面功能表现的陈述，则与上下文突兀不接[9]。
关于“象”的含义，人们大都引用王冰在《素问•六节藏象论》中所作之注：“象，谓所见于外，可阅者也。”。而却忽视了王冰在《素问•五脏生成》“五脏之象，可以类推”条下所作的另一个注：“象，谓气象也。言五脏虽隐而不见，然其气象性用，犹可以物类推之。何者？肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安静，肺象金而刚决，肾象水而润下。夫如是皆大举宗兆，其中随事变化，象法傍通者，可以同类而推之尔。”明确指出藏象即为五行之“气象”。同时我们还注意到，吴昆亦说：“象，犹天象之象，可见者也。”[10]；张志聪则说得更为明白：象者，像也。论脏腑之形象，以应天地之阴阳也，”“五脏在内，而气象见于外，以五行之理，可类而推之。”[11]
综上所述，藏象的本义是指脏腑与天地四时阴阳五行相通应的事物和现象，正如《素问•五运行大论》所言“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。这样的藏象相应，很难说是“藏”支配“象”的关系，而是“人与天地相参”这一贯穿中医理论体系之始终的永恒主题的具体体现。
3  脏腑涵藏象
一般说来，作为一门学科基础理论的概念术语，应尽可能全面、准确地反映客观事物。将中医学有关人体脏器形态、结构、功能的论述，称之为脏腑学说，还是藏象学说，是关系到中医理论体系概念建构的重要问题。通过上述对藏象沿革、本义的考察，我们认为：作为人体脏器的名称和中医理论体系的概念术语，无论从其源流、本义，还是内涵和外延等诸多方面，当以“脏腑”二字尤为确当。
首先，从源流上看，“藏象”仅是《素问•六节藏象论》中一处偶见之词组，在《内经》的早期分类编次传本——《针灸甲乙经》、《黄帝内经太素》及清代以前非《内经》分类注释著作中，均无“藏象”这一类目；而“脏腑”则不同，在《内经》中凡22见，早在《黄帝内经太素》就已有“脏腑”这一类名，而且在《晋书•佛图澄传》、韩愈《张中丞传后序》、《宋史•天文志》中亦有“藏府”之名。不仅如此，在现今存世的古医籍中，以“脏腑” 二字作为书名者，亦不鲜见。如金•张元素《脏腑虚实标本用药式》、明•佚名氏《脏腑证治图说人镜经》、清•尤乘《脏腑性鉴》、《脏腑性鉴经络全书合刻》、田镜湖《脏腑正伏侧人明堂图》、罗定昌《脏腑各图》、《脏腑图说症治要言合璧》及不著撰人的《脏腑总论经穴起止》等。以脏腑作为类目者更是俯拾皆是，枚不胜举。
其次，从《素问•六节藏象论》的篇题结构及内容分析，《内经》作者将该篇收入今本《内经》的目的主要是出于提示人们脏腑应与天地四时阴阳五行相参应的需要，《备急千金要方》、《外台秘要》中有关脏腑与天地四时阴阳五行相通应的事物和现象（即藏象之本义）分别归属于“五脏六腑变化傍通诀”[12]、“五脏六腑变化流注出入傍通”[13]，即是其最有力的确证。
再次，从藏象与脏腑两个概念的语义比较来看，藏象之含义应属脏之象，即仅限于脏腑所通应的天地四时阴阳五行之象，不可能包涵脏器实体之内容；而脏腑则不同，不仅可以从广义方面加以使用，也就是说，不限于五脏六腑，其他脏器亦可包含，而且对人体脏器的有关内容，诸如形态、结构、功能、外象、内形等，均无所限。其内涵及外延较藏象要宽泛的多。
最后，金元以降的医家之所以将《内经》有关脏腑的论述称之为“藏象”，可能是受宋明理学的影响，表现在医界即是“以易援医”风气的兴起。建国后中医学界热衷于“藏象”，究其本意无非是说中医的脏腑并不是或不全是指解剖学上的同名脏器。这种说法虽然在一定程度上解决了中医关于脏腑功能的论述与解剖学的同名脏器“名实不符”这一大问题，但冷静、客观地加以考察，由此而带来的负面影响也是十分巨大的：中医界不得不对“中医脏腑不是人体胸腹腔内的实体器官，到底是指什么”这一自己给自己提出的问题作出回答。迄今为止，虽然投入了大量的人力、物力、财力，但所取得的成果仍未能科学地回答这一问题。其实，中医脏腑本是指人体胸腹腔内客观存在的脏器实体，不能因中医脏腑与西医学相应脏器在功能上存在着“不可通约”的差异，就否认中医脏腑的解剖学属性，也完全没有必要将“脏腑”改称“藏象”。因为这种做法不仅从根本上把中医脏腑学说赖以形成的客观基础推翻了，而且也无助于解决脏腑与解剖学同名脏器“名实不符”的矛盾。应该把脏腑学说放回到其发生、发展的特定历史条件和背景下去研究和再现其形成过程，用中医学的固有任知模式甚或中国传统思维方式说明中医学何以产生这种认识，这才是我们今天整理中医、发展中医、振兴中医的正确态度和根本出路。

志一

    先生的探索精神令人钦佩。鄙人非常赞同“把脏腑学说放回到其发生、发展的特定历史条件和背景下去研究和再现其形成过程，用中医学的固有认知模式甚或中国传统思维方式说明中医学何以产生这种认识。”
    探讨中医关于人体基本生理病理机制当用“脏腑学说”还是“藏象理论”，从概念发生角度去认识是合理的也是必要的，窃以为仅此角度不足以作结论，还需要从“中医学的固有认知模式”去探求。
    “脏腑学说”的提法注重了脏腑形态，而中医固有的认知模式注重的是机体各部分间的相互联系、相互制约，用“藏象理论”来表达这种认知方式更为贴切，近几十年来对藏象理论研究未能得出满意的成果，更主要的是因为没能很好地坚持“用中医学固有的认识模式”去研究。
    中医学的认知模式源于传统文化的思维方式，即从整体角度把握对象，所谓“先想乎一元之气，具乎一物。”如果中医偏重于形态结构将会减弱其把握整体的能力。
说到这里就提出了一个问题：中医需不需要、应不应该重视形态结构，怎样认识和把握人体的形态结构？

张仲景

中医界已经深深地陷入了“以讹传讹”的泥潭而不能自拔了。正如廖育群先生曾经说过的那样：一个教授写“辨证论治”的词条，信势旦旦、言之凿凿地说“辨证论治”几千年来都是中医的特色之一，但一问他这种说法有什么文献依据，却答不上来了。后来一查，他才知道始于建国后中医高等教材的编写。
就脏腑来说，在西医东渐之前，历代医家均认为五脏六腑是胸腹腔内客观存在的心肝脾肺肾胆小肠大肠胃膀胱三焦。其中的道理十分简单，古人决不会舍弃胸腹腔内客观存在的心肝脾肺肾而另行制造出来一套不是心肝脾肺肾的心肝脾肺肾来。即使三焦，也肯定有其物质实体，照目前学界的说法，五脏五腑都有一定的解剖实体，而三焦却“无形”可寻，这在逻辑上都是一个谬论。
请“志一”版主回答为什么一定要称脏象？
如果你对古代文献及建国后的资料作一详细的研究，你就会发现“藏象”说法的提倡同“辨证论治”是中医特色的说法基本上是一起出现的，但三版、四版《中医基础理论教材》——当时称《中医学基础》，却称“脏腑”，南京中医学院主编的《中医学概论》最早称“脏象”，但最新出版的第三版却又改称“脏腑”，这又是为什么？

张仲景

建议志一先生读一读廖育群的《岐黄医道》的“古代解剖知识与医学理论”一节，你就会明白“中医需不需要、应不应该重视形态结构，怎样认识和把握形态结构“了。

千秋雪

中医学术的生理、病理理论是肇基于原始的实体解剖，而决不是种种奇思妙想。但脏象学说也是言之成理，行之有据的。脏器＋功能及其组合，就不是简单的实体结构了。就象电脑元件组合，配合软件运行之后，就不能视之为简单的金属和塑料元件了。

志一

    张先生，本人上面的回帖是希望讨论以中医的认知方式如何看待脏腑结构。对人体脏腑结构的认识，《灵枢》已有明确记载：“八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，其藏之坚脆，府之大小……。”在中医理论创立之初，对人体形态结构的认识无疑是其重要依据，但中医理论并未沿着形态结构方向去认识人体的生理病理规律，这既不会是疏忽，也不会是不能把握形态。合乎逻辑的解释似乎是，重视形态结构的认识方法对中医的宗旨——把握整体协调的意义不大。
    当然这只是本人的一孔之见，不过本人认为此中的差别应该认真探讨。

张仲景

这似乎并不能作为提倡“脏象”而非“脏腑”的理由吧！
我之本意也并非提倡全部用形态结构的认识方法去研究脏腑学说，意在提醒中医界不要自己给自己出难题，应该理直气壮的说：中医脏腑就是客观存在的脏器实体，只不过由于中国古代科技发展水平的限制，而医疗实践又逼迫着先人不得不从理论上作出解释的缘故，才得出了与西医学不同的结论而已。
说中医有关人体生理、解剖的认识是“脏象”而不是“脏腑”，脏腑与解剖学上的同名脏器不能等同，那么整个“科学界”的人都会问：中医的脏腑到底是什么？
我认为这是提倡脏象所导致的最大危害。

大象无形，大音稀声。
其实说白了，中国哲学以气为根本，有形者为气，无形者以为气。两位读读冯有兰先生的《中国哲学史》后，再来讨论，不知两位意下如何？