求医,急

hwtel

问诊单：
    1、请详细填写下列条目——                  
  姓： 李勇  性别：  男  年龄：36  出生：70年6月2日17时   职业： 无  婚否：已
   身高 ：165 体重 ：54KG 肤色 ： 正  体形：瘦    腰围：     当地最近一段时间温度、天气情况:30度左右，
               
  籍贯：四川、双流
  有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手淫，熬夜等等):无
  现住址（具体到市，县）:四川成都市双流县华阳镇府河花园
  现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写）:95年发现肝门色素型结石，直径6MM，经两年保守治疗无效，于97年在成都军区总医院做胆囊摘除术、肝总管切开取石、肝门整形、胆肠吻合术，术后反复发烧、黄疸，与01年于同院做吻合口扩张术，术后每年2-3次发烧，保守治疗，于今年年初至现今反复发烧，频率一月2-3次。现感觉上腹冷痛。
  主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.） :吃常温以下的东西，受凉，过甜食物
  2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常）
          面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：偏黑，有光泽
                 
          眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右）少量血丝，
          舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？）淡白
          舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）：正常
          舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？）薄
          脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。）：
          *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
          *右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
          头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：正常
          颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？）：目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右）：正常
          耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：正常
          鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副）鼻窦炎）：正常
          口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？）：口苦、泛酸
          口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮）：深红
         
          呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐）：无
          咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物）：正常
          胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：无
          乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：无
          胁（胀，痛，热，凉，左，右）：胀，痛，凉
          心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：无
          心下（满，堵，胀，烧，痛）：无
          胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？）：胀，痛，满，凉，饭前
          腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：有肠鸣音
          肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：无
          臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右）：无
          手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右）：无
          背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：无
            
          腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？）：无
          外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：无
          腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右）：无
          膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：无
          足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：无
          足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：无
          足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右）：无
                 
  3、请选择与下列项目对应的身体状况——
             饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：正常
             食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：正常
             睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：无
             大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：湿、黄、不成形、
             小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？）：正常
             皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？）正常

  4、请回答身体是否有如下这些症状——
     （发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）：发热，出汗，怕冷，怕风，打嗝，恶心，乏力倦怠，嗜卧，
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  5、七情何者为重——
     （喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）愤怒，忧郁，思虑
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  6、 所做的检查（尽可能详细）：血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等等
         以前如何治疗，所用的时间：肝功，b超，内窥镜检，CT，核磁，今年
         所用的药物（中药，西药）：中药汤剂治疗，西药以抗生素为主
         疗效：
         前面中医/西医所做的诊断：肝门狭窄，肝内胆管结石，慢性胆管炎

                  西南医院
               甲胎蛋白2.29UG/L
               铁蛋白  252NG/ML
               谷丙转氨酶  162 IU/L
               谷氨酰转肽酶 1080 IU/L
               总蛋白   67.9 G/L
               总胆红素 28.6 UMOL/L
      
               总胆汁酸  20.1 UMOL/L               谷草转氨酶  108 IU/L
               碱性磷酸酶  864 IU/L
               直接胆红素  7.7 UMOL/L
               血清5-核苷酸酶  216 IU/L
                B超
               肝脏:大小正常,包膜尚光滑,实质回声稍强,肝右后叶上段查见直径1.0CM条形强光带不伴声影,门静脉未见扩张.
               胆系:胆囊术后,右肝内胆管内径0.2-0.6CM,右后支见铸型稍强光点伴弱声影,左肝内胆管内径0.2-0.6CM,未见散在稍强光点无明显声影,胆总管内径上段1.2CM,中下段显示欠佳.
              

蒲亭逸仙

楼主所述病情，考虑胆热脾寒证。可以请当地中医辨证一下，参考使用“柴胡桂枝干姜汤”。

hwtel

真诚感谢!