关于脉诊——杨则民论脉诊

肖红

[这个贴子最后由南京陈斌在 2006/01/05 07:02pm 第 1 次编辑]

杨则民论脉诊
按：网上讨论脉诊的帖子似乎很少。现在把近代名医杨则民论脉诊的文字贴在这里，希望引起大家的讨论或争鸣——业中医者若对此无话可说是难以想象的。杨文中有个别术语可能会引起误解，比如那时不分心房和心室，即通称为心房，故特别指出。又，《潜厂医话》中的“厂”字，读作AN，意思与“安”大体相同。

   
杨则民氏为近代著名中医，理论造诣很高。拙著《近代中西医论争史》，曾有专节介绍。以下所引，是他对脉诊的见解。杨氏所论或偶有不当处，但总体而言，笔者自觉不如杨氏认识精当。引文见杨氏遗著《潜厂医话》。（董汉良 陈天祥整理，人民卫生出版社，1985）引用时改正了几处比较明显得错别字和句逗。
   
脉诊为近世医者病者所共信，以为诊病惟一之术。在医者可不加问诊而使三指以疏方，病家则隐匿病情以试医生脉诊之能否，医道之荒莫甚于此。此习不去，吾医将无立足地乎。前贤知之，发为振聩之论：“脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上工欲会其全，非备四诊不可。”此李时珍之说也。“古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得其病情矣。不过再诊其脉，看病应与不应也……，以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎。”此张景岳之说也。而徐大椿之论尤为明确。其言曰：“病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病，此皆推测偶中，以此欺人也”。且《史记•篇鹊传》曰：“视垣一方人，以此视病尽见脏腑症结”，但以脉为名耳。夫创寸口诊脉之扁鹊犹如此，况其后人乎。
   
考古人切脉，非独寸口而已。十二经，奇经八脉、阳跷、阴跷、阳维、阴维、冲、任、督、带皆可按诊之，王叔和之脉经详言矣。盖脉之搏动原于心房，故凡浅层动脉无不可按。人迎、趺阳、巨里古人多诊之，惟桡动脉为最浅层，按之更明晰耳。最先论述按桡动脉（即寸口）者为《难经》，后人因奉之以为不易之诊法（《史记•扁鹊传》曰：“至今天下言脉者由扁鹊也”可证）。按脉之搏动而相对的分为种种脉象，其名与日俱多。伤寒金匮所言，只十余种，后人则增为二十四种，脉经更增至二十七种，且有更增二种为二十九脉者。此外如柯琴主十脉，陈修园主八脉，近人恽铁樵主内经十脉，殆无一定者也。以脉测病已近悬揣，更分配脏腑于寸口三部而诊之，则妄甚矣。试以王叔和、李时珍、张景岳、李中梓诸家所分配者观之，其差参殊甚，比而观之，其异如下：
   
左关以候肝胆，右关以候脾胃，诸家皆同，左寸以候心与心包，张与二李同，王则以候心与小肠也，其异一；右寸以候肺胸中，二李皆同，王则以候肺大肠，张则以候肺心包也，其异二；左尺以候肾膀胱，诸家同，惟张更加大肠，时珍更加小肠，其异三；右尺以候肾大肠，二李同说，而王则主候命门三焦，张主候肾小肠也，其异四。呜呼！区区寸口三部而异说如此，将何取信于后人乎。此皆悬揣无验之谈，宜其随人不同也。
   
时有人，其诊脉只以寸候上焦诸病，关候中焦，尺候下焦下部诸病而已。此则内经：“上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰酸股膝胫足中事也。”
   
以脉取名，大抵可分三类。以按脉轻重而得其状者，以浮沉为纲，浮者轻按即得，沉者重取才明。古人以浮为皮脉，谓指按及皮下可得其象也。沉为骨脉，以指按须推筋及骨乃显其象也。其浮而无力者为濡脉，其浮而极有力者为革脉。其沉而无力者为弱脉，其沉而极有力者为牢脉，其沉极如无者为伏脉。脉在革牢之间，三部皆有力者为实脉，皆无力者为虚脉，无力甚者为微脉，无力而大者为散脉，但中空无力者为芤脉。共计十二脉，皆统于浮沉。
   
以脉搏至数分者，迟数为纲。一呼吸间三至者为迟，六至者为数脉搏。数脉时而一止者为促脉。四至者为缓脉，其时而一止者为结脉。七至者为疾脉，时而一止须臾复动者为代脉。共计七脉统属于迟数。
   
以形状分者，滑涩为纲。往来流利如珠者为滑，滞涩艰难者为涩脉。弦细端直按之且劲者为弦，较弦更劲左右弹指为紧脉。来盛去衰为洪脉，粗大阔为大脉。形细如丝为小脉，如豆乱动，动摇不移为动脉。来去迢迢而长为长脉，缩缩而短为短脉。共计八脉，皆以形状为言，统属于滑涩。
   
中医言脉，虽有寸口分部之法、人迎寸口之法、三部九候之法、轻重分候之法，实皆不适用。必不得已而采用旧说。可依难经，寸以候头至胸，关以候自膈至脐，尺以候自脐至足。医宗金鉴谓：“脉象浑一，并不两条，亦不两截”。足以证三部配合脏腑之无理矣。李时珍谓：“余每见时医于两手六部之脉搏按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼，犹若脏腑于两手之间，可扪而得，种种欺人之丑态，实则自欺之甚也。”
夫脉不可独凭，与望闻问合参则为共通之诊，以为医者施治之准则也。
脉诊之真诠
按桡骨动脉之深浅、部位以候病之深浅者曰脉诊。前人仅依临床经验，师心自用，对此有种种玄妙之谈：“合色脉之法，圣人所首重，治病之权舆”、“色脉之要，可通神明。”今之西医，则祗用以识至数，候心脏。对前人脉说，一切置诸不问。中医脉说之夸张者，诚应弃不顾，而精切有当于治术与诊断者，宁可置诸不问乎？本篇之作，旨在祛莠言之乱正，启今人之悟解。欲令诊脉之法，不局于心脏，精巧之诊，重光于将来也。先祛惑论，次布真解。
一、脉诊之惑论
   
中医脉诊之法，肇始于素问，宏通于越人，而大成于叔和。自是厥后，代有名家。然决阴阳虚实于三指之下，别表里内外于方寸之内，其事虽简，其理难解。前人只凭临床之经验，而无诠释之科学，臆见所及，遂多谬说。此时代限之也。时至今日而犹信以为真则惑矣。考中医脉说之惑乱后人者，殆有三端：
   
一曰脉分部位之误：脉分三部，所以为切脉用三指也。用三指切脉，所以便别脉状也。弦紧虚实大小等脉状，非以三指察之则不明，若今西医仅以至数诊脉，则只取一部用一指足矣。脉分九候，所以便诊脉也， 浮沉虚实牢革诸脉，非举（浮按）、按（中按）、寻（深按）三法候之则不明，此至浅易明之事也。乃前人竟有以三部配三焦者，以九候配天地人者（均见素问三部九候论），则推理过当之谈虽非合理，尚无大过。其牵强附会遗害后世者，莫如以脏腑配当三部之说。
   
夫寸关尺三部之分，原为取便诊脉，前人不于脉与疾病影响上求确当之理解，无端而以脏腑部位配当之，几于治丝益纷矣。考素问、难经、中脏经诸古书，虽已以五脏配当之，然不分左右。自王叔和以后，则凿然分左右，配以五脏六腑矣。兹取六家之说比较之：
王叔和李  杲滑  寿喻嘉言李士材张景岳
左寸心、小肠心、小肠心、小肠心心、膻中心、心包
左关肝、胆肝、胆肝、胆肝、胆肝、膈肝、胆
左尺肾、膀胱肾、膀胱肾、膀胱肾、膀胱、大肠肾、小肠、膀胱肾、膀胱、大肠
右寸肺、大肠肺、大肠肺、大肠肺肺、胸中肺、膻中
右关脾、胃脾、胃脾、胃脾、胃脾、胃脾、胃
右尺肾、膀胱命门、三焦三焦、心包肾、三焦小肠肾、小肠命门、三焦、小肠
   
上六家皆医界之名家，对脏腑任意配当如此矛盾，则其说尚足信赖乎？尝考《千金方》《伤寒论》，均无此说，即看紫虚《四言脉诀》亦谓：“左主司官，右主司腑”，对六腑亦不肯板言某部属某也。故吴草庐知之，则曰：“医者以寸关尺辄名之曰，此心脉，此肺脉，此肝脉……者非也。五脏六腑凡十二经，两手寸关尺，皆手太阴之脉也……为六脉之大会，以占一身焉。”李时珍知之，则曰：“两手六部皆肺之经脉，特取以候五脏六腑之气可耳，非五脏六腑所居之处也。”又曰：“每见时医于两手六部之间，按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼，俨然脏腑居于两手之间，可扪而得，种种欺人之丑态，实则自欺之甚也。”张石顽知之，而对惑人三部分别脏腑之问，则曰：“皆是也，皆非也，似是而非者也。”语曰：“山川而能语，葬师食无处，脏腑而能语，医师色如土。”其脏腑配当三部之谓矣。
   
前人之不信配当脏腑三部者，转而奉难经之说以为圭臬，难经十八难曰：“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。”
   
按难经此说，与《内经》“上以候上，下以候下”，以脉之上中下三部，诊人身之上中下三部相合。后世徐春甫《古今医统》即据此说立论，谓：“寸部候上自胸、心、肺、咽、喉、头目之有疾也；关部候自胸膈以下至小腹之有疾也；尺部候自少腹、腰膂、膝、胫、足之有疾也，大小肠、膀胱皆在下也。”吴鹤皋脉语，丹波元坚脉学释要，皆主此说者。按：以吾人平日经验，此说虽非绝对正确，殆亦可信从也。
   
二曰以脉主病之妄：脉诊为诊断方法之一，古人隶于四诊之末，以切脉识病为下工。故脉诊之旨，在验病体之虚实，所患之浅深，病势之进退，预后之良恶，气与血之强弱而已，过此以往，非诊脉所得知也。乃怪诞不经之徒，既妄信脏腑配当六部之说，复谬执以脉主病之谈，某部见某脉即属某病，大言炎炎，凿孔栽须。尤荒谬者，且凭脉以断人之死期，孕之男女，富贵贫贱，几皆以三指决之，如彭用光之流，真十死无赦者。此余所以不能不辨也。
   
以脉主病之说，创于《内经》，而大张于王叔和氏，如曰：“寸口脉沉而弱，发必堕落。”“关上脉紧而滑者虺？动”，“尺脉沉而滑者寸白虫”（均见王氏脉经），仅凭三指而断之，其可笑如是。夫脉为桡骨动脉之浅层，为各动脉中之一种，据此以候气血之盛衰，疾病之进退，如是而已。若桡骨动脉可以分部而断疾病，则颞颥动脉、足动脉皆能博动，将亦凭之以断病乎？盖病有千百，脉不过20余种，以20余种之脉，而欲主断千百种之病，其无当于理一也。病情改变，脉亦改变。如下利洞泄，故多尺微之脉。然在下利之初，则尺实、尺洪、尺弦皆可有之，而下利以后则尺伏、尺沉、尺滑、尺绝亦可见之。是尺微固不可概断下利矣。又如劳瘵咳血诚多弦数之脉，然劳瘵之初，浮数、浮洪、洪弦等脉皆常见之，而劳瘵之极，每见洪大、细小、促急之脉，是弦数固不能概断劳瘵矣，其无当于理二也。且生人构造不同，禀赋不同，其应于脉也，亦常因之而不同。有终身脉至沉细者，有甚洪滑者，已现结脉而始终不害健康者，有寸口不应指而强壮如常者，以脉断病无当于理三也。总之，诊断疾病应以各项见证参以切脉而断之，不能仅凭三指也。“能合色脉，可以万全”，前人固明示吾辈以正法矣。
   
三曰脉象分类迷惑：前人脉说纷乱异常，而尤令人不知适从者，莫如脉象之分类。《内经》以十二经脉左右相同，合之阳跷、阴跷、督脉、任脉为二十八脉，实则二十四脉耳。高阳生以七表、八里、九道分为二十四脉。朱肱取七表、八里合结、促、代为二十一脉。陈无择分为二十四脉（与高阳生种名不同），滑寿分为二十六脉。李时珍分为二十四脉。李中梓分为二十九脉。章潢分为十五脉。陈修园分八脉。柯琴以阴阳分为十脉。张景岳分为十六脉。张石顽以对峙立论，分为三十二脉。以三指按切之同，而脉状如此歧异，岂非怪事。所以然者，以前人不明脉之真象耳。
   
夫脉分浮沉，所以显脉压之高低也；脉分迟数，所以明脉搏之至数也；脉分紧软，所以示脉管之弛张也。脉分滑涩，所以见脉波（血行）之通塞也；脉分结代，所以知心房之病变也。脉状多种，无不在此五纲中。依此五纲而分别隶属之，则一切惑乱之说可清矣。
   
故脉之状脉压高者，曰浮、洪、革、动，四者程度之差；状脉压低者，曰沉、微、牢、伏、四者程度之差，共计八脉，皆以浮沉为纲而分别脉压之高低者也。脉之状脉搏多者，曰数（六至）、曰疾（七至以上），脉搏少者曰迟（三至）、曰缓（不及四至），共计四脉，皆以迟数为纲而计数脉搏多少也。脉之状脉管神经亢进者，曰紧曰弦，状脉管神经衰退者，曰软曰弱，共计四脉，皆以分析脉管神经之弛张也。脉之状脉波（即血行）流畅有余者，曰滑曰实曰长，状脉波不畅不足者，曰涩曰虚曰短，共计六脉，皆以滑涩为纲，以辨血行之畅阻也。心房衰弱或瓣膜启闭不全，则血液喷射于桡骨动脉者时有间歇，曰促曰结曰代，皆间歇脉也，曰散则心动濒于停息之象也。共计四脉，皆主候心脏者也。以上总计二十六脉，一切脉状可以尽之。又有怪脉（亦称绝脉），所谓屋漏、雀啄、解索、釜沸等者，为心动将息时之搏动现象。阳跷、阴跷、督脉、任脉，为依稀仿佛莫可指究，纯为虚构不可信也。
   
按：脉之搏动原于心房（内经称之“脉者心之府也，血之荣也”，以心主血正此义），脉状变化系于神经（古人以神经名气），故凡浅层动脉，无不可按。人迎（颞颥动脉）、趺阳（足跗动脉）、巨里（即心尖）、脐部（腹动脉），古人每按诊之，非独寸口脉（即桡骨动脉）也。惟寸口脉为动脉之最浅层，按之最明晰耳。既知寸口脉为诸动脉之一支，其变化与诸动脉相等，不但脏腑配当十二经脉之说可以废，即以左人迎而右气口之说亦可废。不仅以左右分气血之说可以废，即以左右分男女、分阴阳之说亦无不可废者。知夫此，而方足以诠真。
   
专主寸口脉诊法者，始于扁鹊之难经。内经则全身诊断法也。《史记•扁鹊传》曰：“至今天下言脉者，因扁鹊也。”尤为明证。然扁鹊虽创明寸口脉诊病之法，实不纯信三指者，《史记》称：“视见垣一方人，以此（指脉）视病，尽见脏腑症结，特以脉为名耳。”扁鹊尚然，况后人乎。张景岳曰：“古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得病情矣，不过再诊其脉，看病应与不应也。……以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎！”而徐灵胎之论尤为明确：“一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉即知其何病？此皆推测偶中，以此欺人也。”后人昧于此义，死信某脉主某病之说，不知伤寒金匮为我国医学之宗，其论病论治之际，无不以脉为辨证之参考（伤寒论平脉篇为王叔和附加，后世删之是矣），曷尝以脉主病乎！荒诞之士，于多言偶中之机而凿凿言之，以此欺人，此此自欺，可乎否耶？故又必知脉主病之妄而后可以诠真。
   
三指按脉，最易陷于主观之成见。寸口不能自语，病人不能自识，一任医生胡猜胡说，竟无可以证明者。不但洪与滑、弦与紧、牢与实等脉可师成见而随意名之，即细与微，实与弱之间亦可依成见而混之。此脉名所以混乱无状也。本文所作，凡前人七表八里之分，阴阳对立之分，一切不取。仅就脉压、脉搏、脉管、脉波、以及心动五项而分别叙述之。
   
以脉压高低分者，浮沉为纲。凡脉压之高张者，其脉必现浮、洪、革、动之状；脉压之低落者，其脉必现沉、微、牢、伏之象。欲知脉压之高低，可以按脉之轻重而得其状。轻按而得者为浮脉，重按才明者为沉脉。古人以浮为皮脉，谓指按及皮可得其象也。沉为骨脉，以指按须推筋及骨乃显其象也。脉压所以高张，为血行充盛之故。血行充盛，若非全身发热，即局部炎症充血之故。发热或充血，则血行旺盛应之于脉，乃显浮、洪、革、动之象。脉压所以低落，为内脏器官或下肢局部充血，血聚于内下之故。
   
凡腹腔症瘕，大便闭结，下肢痹痛，少腹疝痛，生殖器等痛，皆于患部起充血现象，而上腹血量随之减少，应之于脉必现沉、微、牢、伏之象，古人所谓“沉主里也”。又浮洪革动四脉，只表示脉压高张程度之异。故脉压高张之向外者，轻按即得为浮脉。脉压高张之宽大者，平按即得为洪脉。脉压高张向外，轻按有力重按无力者为革脉。古人所谓“如按鼓皮，内虚外急”者也。脉压高张，三部中只一部圆湛，其他二部圆而不湛者为动脉。惊恐之后、剧痛之后、月经偶阻、气血痰偶凝滞于一处时，常见动脉，此为一时性发现之脉而非恒态，固亦属于脉压高张者也。其脉压因向里而低落者，以沉微牢伏四脉状程度之差。凡病局于腹腔或下肢时，上肢血量随时之减少，脉压因而低落，前人谓为“气血困滞不振之故”。斯时按脉须取之肌肉下，得之者为沉脉。须极重指按之，著骨乃得者为伏脉。重按极细而若有若无者为微脉。重按方得，似沉似伏而实有力者为牢脉。此皆脉压低落之脉也。
   
以脉搏至数分者迟数为纲：平人之脉，一呼吸间四至，一分钟间七十五次为常态。虽有血压高张患者，神经质者，脉搏至数常较一般人为高，而仍不害健康者，然其为病态则一也。
   
盖脉不能自动，脉之搏动原于心房之启闭而动。故心房有变化，应之于脉而有迟数之异。脉管壁有能弛张之纤维神经，其弛与张恒受神经中枢之支配，故神经而受刺激，或其本身病变，应之于脉而有迟数之异。前人以一呼吸间三至为迟脉，心动缓慢故也。四至或不及四至，现无力状者为缓脉，脉纤维神经松懈故也。其一呼吸间六至为数脉，体温增高，神经兴奋，心动加速故也。一呼吸间七至为疾脉，神经亢奋已极，心动骤速故也。得疾脉者每为预后不良之兆。
   
以脉管弛张分者弦弱为纲：脉管纤维神经受病的影响而现拘急时，三指按之宛如琴弦一条者为弦脉。在病变进行时为神经亢奋病势方张之征，所谓“弦主肝”也（古人主肝即现代意义之神经）。在病体衰弱时为预后不良之兆。（别有按弦而成两条者，为双弦脉。多为体弱虚寒之象，其所以然之故则不明。）脉管弛懈无力，按之圆而不湛者为弱脉。急性热病热退多现弱脉（为顺证）。若为亡阳大汗之际，大出血之际，心脏麻痹之时（均因血行缓弱之故），热高到40度以上之时，（中风、脑膜炎、伤寒热高时现弱脉者，为延髓发炎，迷走神经兴奋而制止各部分之动作故也。）凡症弱体弱而现脉弱者顺，平人、壮人而现此脉为大病之前兆，因神经已示异常也。热病初期而现此脉为凶兆，因中枢神经已失调节也。其与弱相似而较有力者为紧脉，风寒外束，体有剧痛时常见此脉，为神经亢奋之故。其与弱相似而更无力者为软脉（亦称濡脉），暴病得此十无一生，所谓脉无根也。
   
以脉波盈缩分者滑涩为纲：脉管壁有弹力，对血管内血流之盈缩，能自动的扩大或收缩以调节之。故于人体贫血，或充血或出血时，脉之波动常态现出一定之征象。即如大吐大下大汗之后，津液损失过多，血液之水分夺去，血流因而不畅，其脉波必短而虚涩。汗闭尿闭腹水浮肿之时，体内水分过多，血流自然旺盛，其脉波必长而实滑，此实验理论皆合之事也。前人以按之往来流利，如盘走珠者为滑脉。此为气血充盛之脉，为健康脉。病人有此，为预后良好之兆，病虽甚，无害也。其滑而溢出三指之外，直上直下，如循长竿者为长脉。其脉长而兼大，浮中沉按之有力者实脉。长脉实脉皆为抵抗力强之征，急性热病有此，可用攻击疗法，脏腑痼病有此为自然治愈之象。惟失血及吐利后，热退后有此，为预后不良之兆。盖各种出血，全赖血管自行收缩则出血自止，若脉长脉实则血压高、血行盛、血管所不能收缩，为失血时无止歇之象，故为凶兆。吐利（不论肠炎痢疾）、热退后，体液损失，血液受伤，故脉细脉涩者吉，脉实脉长者凶。因津液亡失，体功应安静以图恢复，脉长脉实为体内不静也。至于肿胀黄疸湿热三消淋闭诸症，其病出路在于肾脏之排泄，尤贵乎心脏之健全。脉长脉实为心脏健全之征，故长实洪大之脉，于上述诸病，为预后良好之兆。
   
涩脉者为滑脉之反，虚细而迟，如雨沾沙，短而且难。此为脉管内血流不畅若阻之象。故为不匀调脉。脉不匀调而又无力，为心房不健全故；为血液亏乏运行不畅故；为局部受阻血行凝滞故；为脏气扰乱故。脉虚者为按之无力，与实脉相对。为正气抗病力减退之征。但于热退后、失血后、吐利后为吉兆。短脉者与长脉相对，指下寻之，两头无、中间有，不及本位，为血行喷射力减退故也。凡上述涩、虚、短三脉，皆气血衰弱、抵抗不足之验也。
   
以心房衰弱或机能失常，因而脉有间歇者以结代为纲：结脉者为三动一止，或七八动一止，或十数动一止之谓。其来势慢，其来数缓，有是脉者未必遂为恶也。久病人，虚劳人，亡津亡血人，腹有症癖？者多有之。促脉者贯珠而上及寸口，时有欲止之势。其来势急，其至数速，有是脉者若非喘息，即为胸满，常为重症。故促脉常为心悸亢进必有之现症。代脉者为心动将歇之前兆。三动一止或七八动一止与结脉相同。然结脉虽有间歇，惟止而复来脉转加速，故虽止而不失至数，所谓去而复来也。代脉则间歇以后，无加速搏动之能，所谓去而不还也。病人得此脉者决无生理。散脉者为按之满指，散而不聚，来去不明，脉与肉无界限，漫无根柢者也。为心肌沉衰，收缩不全，血液不能射于上肢，心动不久将绝之兆。
   
凡此二十六脉，脉象已包括一切。若提纲言之，只取浮沉迟数滑涩弦弱结代十脉足矣。以上诠解，虽不免失之过略，而脉之真义固已概述无余。进而求之，在乎好学深思之士。
二、脉与诊疗之关系
   
脉之真义既明，试就与诊疗之关系言之，殆有四端：
   
一曰知病机：疾病千万，症候十百，若语其要则阴阳虚实表里寒热八字而已。辨此八字，可以论病，可以施治，可以用药，医者欲知病机必须辨此。凡新陈代谢机能之亢进者为阳，衰减者为阴；神经兴奋者为阳，衰弱者为阴；体力壮实者为阳，不足者为阴；血行亢进者为阳，减退者为阴；病理机能积极者为阳，消极者为阴。其应之于脉，则浮、洪、革、动、脉压之高张者为阳，沉、微、牢、伏、脉压低落者为阴；脉管紧张而现弦、紧之脉者为阳，脉管弛缓而现弱软者为阴；脉搏数者为阳，迟者为阴；血行充盈鸸同滑、长、实脉者为阳，血行不足而现涩、短、虚脉者为阴。且症候变化不一，有阳证而现阴脉者，为转机将恶象，有阴证而现阳脉者，为预后良好征，此非以脉辨之不可也。复次，寒热者非仅以体温言之，亦非阴阳之代名（所谓寒属阴而热属阳也），凡体温旺盛超过三十七度以上者为热，体温低落不及常温者为寒。病势在进行中而排出多量（吐、利、汗、尿、痰）或热甚而不能排出者为热，病势停顿而排出减少，或不能自止者为寒。全身或局部充血者为热，反之贫血者为寒。然有症状虽热脉反阴者，症状似寒而脉反阳者，尤非辨之以脉不可也。阴阳寒热如此，表里虚实亦然，皆赖脉以辨之，此脉诊之所以为知病机之要道也。
   
二曰定治法：治病之道，除病毒扶正气而已，病毒猖獗则现病理机转之亢进，前人称为实证。正气强盛则抵抗病毒而有余，每现症候发扬之状，前人称此为阳证。病毒与正气俱盛，邪正相杀，每现大热、大痛、大寒、大渴之象，前人称为实证。斯时应之于脉，必具洪、弦、滑、数之象。若病毒已杀则由病理机转为生理机转，脉必缓弱而迟。正气衰弱则抗病之力不足以言，而现弱症阴症。应之于脉搏则微软涩迟之脉乃见。若病毒方盛而正气已衰，或正气方张而病毒已除者，则阳证阴脉，阴证阳脉，交互错综不易分明矣。伤寒论太阳、厥阴二篇，于脉症相应与否之间甚详尽焉。古称大实有羸状，至虚有盛候者此也。然人症俱实，可用攻击疗法；人症俱虚，宜用强壮疗法；人虚症实除病宜先，症虚人实不治自愈。于施治进退之际，若非参以脉诊，何足以定治疗。张景岳曰：“治病之法无逾脉息。”知言哉！
   
三曰决预后：脉证以决预后最为明确。如中风、惊风等脑疾患，无论为角弓反张，为四肢瘫痪，为不语如尸，为腹满遗尿，为便尿阻滞等症，脉以缓、弱、迟者为顺。盖病发时，延髓之迷走神经兴奋而阻止各部分之动作，应之于脉，遂现缓、弱、迟象也。若迷走神经麻痹，不能制止脉神经之兴奋，则脉必现实、大、数象。夫脑病至于延髓麻痹，则脑病之深可知。故脑疾患之脉缓、弱、迟者吉，急、大、强者逆。急性慢性之热病，体温放散不已，最宜注意心脏之健全。故宜洪大而数。心脏未衰之象也。故脉诀曰：“伤寒热病喜脉浮洪；沉微涩小症反必凶。”“火热之症洪数为宜，微弱无神根本脱离。”“骨蒸发热脉数而虚，热而涩小必殒其躯。”皆以心脏盛衰而决生死也。（上引见《医宗金鉴》）凡体内病毒充盛，急待排出者，脉似洪实为吉，如跌仆血瘀，淋沥便毒，癃闭尿毒，黄疸湿毒，肿胀水毒，内痈外痈未溃时之脓毒，以及积聚块毒，三消病毒，血瘀内凝等症，皆待排出其毒素者，脉如洪实则预后必良，以体力强壮能抵抗任攻击。若脉微细短涩则预后不良，病毒方张而人已虚故也。又凡体液损耗过多（亦即病的产物过多），则正气自虚，病势宜杀，宜现沉小缓弱之脉，因病理机转（亦即生理机转），由亢进而趋平常也。如大汗、大吐、大下（或久脓、新产亡血，其脉皆以沉小缓弱为吉，若脉现实大而强，此为病势尚在进行之征。夫在体液消耗过多之后，而病尤不绝进行，其生命尚能保持乎？故为逆也。又如“反胃呕吐，脉宜滑大”“上气喘咳，脉宜浮滑”，固脉滑为消化机能旺盛之征（古人以脉滑为胃气），而二病又为慢性经过，惟消化良好，斯能保持体力，有自然治愈之望故也。
四曰识病所：结脉代脉为心脏病之征，可无论已。而藉脉得以测知病之所在者，如脉浮为病在皮肤向外之征，脉沉脉实为病在脏腑向里之征，又如寸部候上，自胸心肺咽喉头目之有疾也；关部候中，自胸膈以下至小腹之有疾也；尺部候下，自少腹腰肾膝胫足之有疾也。大小肠膀胱皆在下者也，亦依尺部。《内经》所谓“上以候上，下以候下”，可实验而识之也。又人体右部体内有著明之局部病者，必应之于右脉；左部体内有著明之局部病者，必应之于左脉；此亦历验不爽者也。脉识病所，不过如是，而脏腑当六部非其伦也。

江满月圆

   摘两段与杨则民同时的医家论脉诊的文章，以资比较。
   研究脉象之基本观念（恽铁樵）
   研究脉象，先须有几种基本观念。脉何故动？为血行也。脉动所以使血行；非因血行而脉动。此其一。何以能动？心动也。脉之原动力在心，心房震动，脉随之而动，脉非能自动。此其二。脉管内壁有纤维神经，此神经能弛张，弛张之原动力在脑，脑为知识所从出，脉与血皆与知识无干，因脉管有纤维神经，然后偏身脉管中之血，皆受脑之支配。此其三。脉管中之神经，其重要职司，在于调节血行，而此神经，却藉血为之养，神经得血则软缓，失血则拘急。此其四。病若在躯壳，则脉之搏动，其地位恒近于皮肤；病若在脏腑，则脉之搏动地位，恒似乎附骨（此节唯体温起反射则如此，其不关体温反射者否）。此其五。脉管之壁膜有弹力，血生脉管中，分量恒溢于脉管之能容，盖必如此，然后其势力乃能直达于微血管。此其六。明此六者，今之病证，以言脉象，则胸中有物，言下无疑，指下不惑矣。
    浮脉与沉脉之研究（祝味菊）
    古人云，浮脉者下指即显，按之稍减而不空，举之泛泛而流利。此殊不甚确实。如肥人富于脂肪，皮肤较厚，如何能按之即显？故须推之内空，始能有得。浮为脉管软滑，而血液充实，有向外之势。此乃人身正气机转。设在益之以血压高，则为洪脉。如浮而空，是血液不充，乃属危象矣。故诊浮脉时，须于物质与势力方面，加之意焉。如上所述，浮而洪者，乃属势力血压之增高；浮而空者，乃属物质血液之衰减。而于用药上亦有关系。如浮而空，须于表药中加里药，否则，顾表失里，危险孰甚？
    唯于此有须加以说明者。浮脉固主表，有向外之势，然古人乃谓有时里证亦见浮脉者，如结胸是也。病虽在里，而脉仍见浮，此何以故？须知古人所谓结胸，实非里证，乃在半表半里之间。并未入胃。其症结盖属于淋巴胸腺。此证由于误下所致，正气本欲趋表，而下之乃反使入里，使正气本身互相冲突。因之正气驱血之机转，复回入雍塞于淋巴系之胸腺内，致成结胸。故治病须脉证互参，此时之正气虽仍欲向外，唯病机以入半表半里，是距表以远，不得不就近将有害物质，使从肠胃出焉。故古人云，浮脉主表，不可泥。不过表证应见浮脉，非浮脉必主表证也。此临床时应有深刻之注意。
    沉脉之真相如何？古人云，轻取不应，重按乃得，举之渐小，更按有力。盖谓沉脉在脏腑筋骨，阳气式微不能通达于表故也。而沉脉多主里者，此种机转，与浮脉适相反。盖浮为正气向外，沉为正气向里。然此亦不足据。因有洞泄之后，其病本属里，而脉反见浮大者。此因司血管之收缩神经衰弱，血管因而扩张之故。与浮脉而见结胸之半表办里症者，反比自明。犹如伤寒当未热时，其脉多见浮紧（亦有沉而不紧，以阳气弱故。）岂可谓之里证乎？故沉脉主里，不足凭信。不过，里证应见沉脉。而非必耳。是当参考脉之兼象，而定治疗方针，乃为活法。
   
   

心无所住

言脉者几无人言手感。无手感则一切空，知者自知，不知总是不知。手感者脉之基也。当从“滑”入手。

千秋雪

  “ 脉诊为近世医者病者所共信，以为诊病惟一之术。在医者可不加问诊而使三指以疏方，病家则隐匿病情以试医生脉诊之能否，医道之荒莫甚于此。此习不去，吾医将无立足地乎。”此言确实切中当今一些医患的时弊。中医诊脉本为四诊之一，神、圣工、巧仅居其末，其如西医的听诊一样，听诊器虽神奇并不能一听而定乾坤，一网打尽天下所有的疾病。有一些业中医者，故弄玄虚，哗众取宠，吹嘘能三指识尽天下病种，决定人的生死祸福，三指一审，病人的前生后世，无不在囊括之中！让人一听、一看、恍似神仙下凡，华佗再世。而一些病人则受其蛊惑，执迷不悟，坚信高明的中医但凭诊脉就能洞察病情，立判生死。就诊时，面对医生，手臂一伸，闭口不言，以此考验医生的能力和水平，自以为得计，心中沾沾自喜。岂不知这是受人愚弄，是愚不可及，俗不可耐的行为。常言道：“可悲之人必有可恨之处。”，正此之谓也。

江满月圆

    姜春华教授曾说“脉学可凭不可凭”，看了杨则民前辈的文章，大概知道什么可凭，什么不可凭了。

白石山人

天外有天，人外有人。自己不能精于脉诊，并不能推断别人也不会诊脉啊。庸医如此，名医亦如此，所患以己度人也。善脉诊者，代不乏人，有志于此者，访而学之可也。

杏林草根

哪里有善脉诊的？没听说呀．中医都快失传了，明医也不主动点，出名不全是坏事，旗号打响点．

王勇123

《脉理宗经》脉学著作。三卷，补集一卷。清·张福田撰于1868年。作者认为：“脉必以《内经》为正宗”，遂著此书。首录《内经》脉要、诊候，详加注述。次以仲景脉法及诸家脉学理论予以补充发挥，并分述30种脉之形象、主治，以及足脉、脉法、内照图说等。现存清刻本。...

王勇123

1.太素脉诀简介
2.《太素脉秘诀》为明代青城山人张太素所著。张太素认为，人的脉象与五行八卦、河图洛书之理相通。以此推演，形成了中医史上独具风貌的太素脉理论。该理论认为，太素脉法，不仅可以诊病证之所、死生之日，而且能察人之吉凶祸福、穷通寿夭。可见，该法不仅限于诊病，而且兼以知命。

仁海中西医

下面引用由千秋雪在 2003/11/23 08:25pm 发表的内容：
  “ 脉诊为近世医者病者所共信，以为诊病惟一之术。在医者可不加问诊而使三指以疏方，病家则隐匿病情以试医生脉诊之能否，医道之荒莫甚于此。此习不去，吾医将无立足地乎。”此言确实切中当今一些医患的时弊。　...

说得好！
评脉是怎样诊断疾病的
    评脉也是科学，既不能过于迷信，又不能不相信。她是根据不同的脉象来推断病情的，可以了解身体是否倾向于健康，摸清疾病的部位、性质和进退等等情况。大体说来，又分正常脉象和不正常脉象，所谓有比较才有鉴别，没有正常脉象，也就无所谓反常脉象。正常脉象即是指：在平静状态下，脉搏不大不小、不上不下、不快不慢、往来和缓而有力。另外，又有因时、因地、因人的不同，如春弦（柔中略带刚劲）、夏洪（浮大有力）、秋毛（浮而弱）、冬实（沉而有力）。地有南北，南方地处炎热，外周血管扩张，故脉管大而浮，北方寒冷，外周血管收缩，故脉搏沉而细。人有胖瘦，体胖者，体内容积密度大，血管受压迫，故脉管细；体瘦者，体内容积密度相对减小，血管相对松弛，故脉浮大。
   那么，什么样的是病脉呢？除了上述的正常脉象之外，均是反常脉象，也就是病脉。之所以称正常脉象，是因为她是在阴阳平衡状态下所表现出的脉象；之所以称反常脉象，是因为她是阴阳不平衡状态下而表现出来的脉象。可以认为，反常脉象，轻者可称不正常脉象，重者就是病脉，因为这也符合任何事物的发生、发展和变化，都需要经过一个由量变到质变的过程的规律。根据上述原理可以得出结论：中医疾病的概念，就是阴阳不平衡。也可以认为，一般地说，当人体保持阴阳的相对平衡，身体就不会发生病变；反之，当人体打破了这种动态平衡，疾病也就随之发生了。这就是古人所说的“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精神乃绝”的道理。其中说的就是，阴阳平衡就身体健康；阴阳分离，生命就会终结；介乎平衡与分离两者之间，就是病态。
    那么，具体地病脉又是如何表现的呢？就从这正常脉象“不上不下、不快不慢、不大不小、往来和缓而有力”为参照。任事物的适度，就应该是“无太过不及”，通俗地说，就是既不要超出、也不要达不到这个适宜的范围。
    现在先根据“不上不下”来分析：
    脉的搏动以倾向于内外而分为浮沉。轻按于肌肉之上脉搏清析、重按于肌肉之下即变得小或无力、甚至触不到，这就是浮脉；反之，就是沉脉。出现浮脉的情况，大致有以下几种：外感时，病人调动有生力量到边防前线抵御外侮，故脉浮；身体因病虚弱，阴虚不能敛阳，阳气外浮，故脉浮；沉脉，则是气血虚少、或肥胖压迫脉管、或水湿停留、精神萎糜等导致脉管变细。
    根据“不快不慢”来分析：
    正常脉象是正常人的一呼一吸，脉管搏动四至五次，低于这个范围就是脉搏慢，也就是心率慢，经常四次叫缓脉，三次就叫迟脉。迟脉，一般指热量不够，或是因为体内缺乏动力如阳气虚（即有凉），无力剌激心脏的正常搏动，或由于一些病因导致心脏的搏动功能受到抑制，这时往往伴有畏寒，肢冷，口淡不渴或腹泻等症。反之，一呼一吸，脉管搏动六次，就叫数脉。或因为体内热量过剩、或外有病邪、或阴虚已极阳气相对偏盛时，均可引起心率和脉搏的加快。并伴有阳盛的口渴、头痛、牙痛、便秘、溲黄、脉数而有力等证，或伴有阴虚的口干而不欲饮、目涩、耳鸣、五心烦热、便秘、脉数而无力等证。
    根据“不大不小”来比较：
    脉搏过大，分两种情况：大而有力为实证，或身体强壮、营养过剩，致使体内壅塞不能；或体质强壮而与病邪剧烈抗争，因而出现脉搏亢进的情况，可伴有头痛、胸腹胀满、便秘等证。大而无力为虚证，为外强中干之象，大多为身体虚衰，阴虚无以敛阳，而出现的阳气浮越的情况，可伴有面红如醉、头晕目眩、口干不渴、心慌气短、等证。脉搏过小也分两种情况，一种是气血不足以充盈脉管而致，一种由于病因造成脉管受压迫而成，前者多为虚证，后者则多为实证。
    根据“往来和缓而有力”来对比：
   “往来”是指脉搏的前后时间，“和缓有力”是指脉搏柔和、不急不躁而又不虚弱。也就是脉搏节律一致、柔和而不软弱、有力而无倔犟之意。
这是本人为回复读者提问而写的科普文章，现帖在“仁海中西医论坛”上，由于本人才疏学浅，谬误之处在所难免，尚请各位师长同道批评指正，以便及时修改，谢谢！