消渴小便利和淋病脉证并治第十三 第9条

中西医融合观

第9条
【原文】
　　淋家不可发汗，发汗则必便血。
【词解】
　　便血：这里是指尿血。
【释义】
　　淋家，一般指患淋病日久不愈者；淋病之因，多由肾虚膀胱热盛或膀胱湿热所致。病延日久，阴分耗伤，肾虚更甚，虚热则益剧。此时虽有外邪，亦不可辛温发汗，因辛温之品，既助邪热，又劫夺津液，如此伤阴助热，热伤血络，动其营血，迫血妄行，则导致尿血变证。
【中心思想】
　　本条论述淋家禁用汗法治疗。
【参考】
　　[按语]　此举“淋家”禁汗为例，凡肾虚下焦蓄热而患外感者，均忌辛温汗法。然表有邪，不汗则外邪不解，还可循经入里，故养阴滋液，清热通淋，兼解其表邪方是正治。因此临床辨证当领悟禁汗之旨。

中西医融合观

      《伤寒论》83条~89条为麻黄汤禁忌症，其中第84条即：淋家不可发汗，发汗则必便血。
     参看：《伤寒论现代解读》142页。

中西医融合观

    患有淋病的人，外感时也不能用发汗法治疗。

中西医融合观

             淋病是淋病奈瑟菌（简称淋球菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。其发病率居我国性传播疾病第二位。淋球菌为革兰阴性双球菌，离开人体不易生存，一般消毒剂容易将其杀灭。淋病多发生于性活跃的青年男女。

         淋病与淋证相去甚远。交叉比较少。淋病涉及到整个泌尿生殖系统甚至于全身其他器官，是一种性传播疾病。
          淋证，主要发生在泌尿系统。

中西医融合观

              淋证，中医病名。是指以小便频数、淋沥涩痛、小腹拘急引痛为主症的疾病。根据病因和症状特点可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证。基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病理因素为湿热。病位在肾与膀胱。多见于已婚女性。辨证时首辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本缓急。本病相当于西医学的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等。

病证鉴别

1、六种淋证

六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为症状，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋症见小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。

2、淋证与癃闭

二者都有小便量少、排尿困难之症，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展为癃闭。

3、血淋与尿血

血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

4、膏淋与尿浊

膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。

症治分类

证名：热淋证

症状：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热、口苦、呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿通淋。

代表方：八正散加减。

常用中药：瞿麦、扁蓄、车前子、滑石、萆薢、大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁。

加减：伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结、腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泄热；若阳明热证，加知母、石膏清气分之热；若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒；若气滞者，加青皮、乌药；若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。

证名：石淋证

症状：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。

治法：清热利湿，排石通淋。

代表方：石苇散加减。

常用中药：瞿麦、扁蓄、通草、滑石、金钱草、海金砂、鸡内金、石苇、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香。

加减：腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；若尿中带血，可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血，去山甲、王不留行；小腹胀痛加木香、乌药行气通淋；伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺，加强破气活血，化瘀散结作用。石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋；腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲、续断、补骨脂补肾益气；形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉、肉桂以温肾化气；舌红，口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。

证名：血淋证

症状：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。

治法：清热通淋，凉血止血。

代表方：小蓟饮子加减。

常用中药：小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草、生草梢、山栀、滑石、当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草。

加减：有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血；若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血；若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力者，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减；肾阴亏耗严重者，加熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草滋养肾阴；若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。

证名：气淋证

症状：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。

治法：理气疏导，通淋利尿。

代表方：沉香散加减。

常用中药：沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子。

加减：少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香、广郁金以疏肝理气；兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。

证名：膏淋证

症状：小便混浊乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块。尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅；口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。

治法：清热利湿，分清泄浊。

代表方：程氏萆薢分清饮加减。

常用中药：萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子、飞廉、水蜈蚣、向日葵心、莲子心、连翘心、丹皮、灯芯。

加减：膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消痩，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固淫。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。伴有血尿者加仙鹤草、阿胶补气摄血。夹瘀者，加参三七、当归活血通络。

证名：劳淋证

症状：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。

治法：补脾益肾。

代表方：无比山药丸加减。

常用中药：党参、黄芪、淮山药、莲子肉、茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣、山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎。

加减：中气下陷，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色㿠白，少气懒言，舌淡，脉细无力，可用补中益气汤加减。若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄、龟板滋养肾阴；阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火；低热者，加青蒿、鳖甲清虚热养肾阴；肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温补肾阳。

其他疗法

针灸治疗

主穴：中极、膀胱俞、阴陵泉。

配穴：热淋加委中、行间；石淋加秩边、委阳；气淋实证加肝俞、太冲、期门；气淋虚证取阴陵泉加气海、足三里、脾俞；血淋实证加委中、三阴交、血海、膈俞；血淋虚证去阴陵泉加太溪、复溜、三阴交、膈俞、肾俞；膏淋实证加委中、三阴交；膏淋虚证去阴陵泉加气海、肾俞、三阴交；劳淋去阴陵泉加关元、肾俞、脾俞、足三里、三阴交。

操作：实证针用泻法；虚证针用补法；气海、肾俞、关元加灸。

转归预后

各种淋证间存在着一定的联系。表现在转归上，首先是虚实之间的转化，如实证的热淋、血淋、气淋、可转化为虚证的劳淋。反之，虚证的劳淋，亦可能兼夹实证的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂证候。其次是某些淋证间的相互转换或同时并见。前者如热淋转为血淋，热淋也可诱发石淋。后者如在石淋的基础上，再发生热淋、血淋，或膏淋并发热淋、血淋等。在虚证淋证的各种证型之间，则可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。初起者，病情尚轻，治疗的当，多易治愈。但热淋、血淋有时可发生热毒入血，出现高热神昏等重笃证候。若病久不愈，或反复发作，不但可转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭。关格等证，或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕。石淋因结石过大，阻塞水道亦可成水肿、癃闭。关格等证。膏淋日久不愈，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳病证。

中西医融合观

        发热、疼痛、小便浑浊有杂物。
        热淋与心火下移小肠的鉴别。前者小便浑浊有杂物，后者一般小便没有杂物，比较清亮。

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            泌尿道感染

临床表现

1.急性单纯性膀胱炎

发病突然，女性患者发病多与性活动有关。主要表现是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，膀胱区或会阴部不适及尿道烧灼感；尿频程度不一，严重者可出现急迫性尿失禁；尿混浊、尿液中有白细胞，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至见血块排出。一般无明显的全身感染症状，体温正常或有低热。

2.急性单纯性肾盂肾炎

（1）泌尿系统症状包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征；血尿；患侧或双侧腰痛；患侧脊肋角有明显的压痛或叩击痛等；

（2）全身感染的症状如寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。

3.无症状菌尿

无症状菌尿是一种隐匿性尿路感染，多见于老年女性和妊娠期妇女，患者无任何尿路感染症状，发病率随年龄增长而增加。

4.复杂性尿路感染

复杂性尿路感染临床表现差异很大，常伴有增加获得感染或治疗失败风险的其他疾病，可伴或不伴有临床症状（如尿频、尿急、尿痛，排尿困难，腰背部疼痛，脊肋角压痛，耻骨上区疼痛和发热等）。复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病和肾功能衰竭；其导致的后遗症也较多，最严重和致命的情况包括尿脓毒血症和肾功能衰竭，肾衰竭可分为急性和慢性，可逆和不可逆等。

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         1.急性单纯性膀胱炎
         发病突然，女性患者发病多与性活动有关。主要表现是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，膀胱区或会阴部不适及尿道烧灼感；尿频程度不一，严重者可出现急迫性尿失禁；尿混浊、尿液中有白细胞，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至见血块排出。一般无明显的全身感染症状，体温正常或有低热。
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       发病突然，女性患者发病多与性活动有关。主要表现是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，膀胱区或会阴部不适及尿道烧灼感，一般无明显的全身感染症状，体温正常或有低热。；这一组临床表现，与心火下移是一个证态。

        尿频程度不一，严重者可出现急迫性尿失禁；与热淋、癃闭关系密切。

        尿混浊、尿液中有白细胞，与膏淋关系密切；

        常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至见血块排出。属于血淋

        辨证论治一定要 具体到不同的阶段与不同的临床类型。可以看出中西医理论体系的交叉点（即融合点，地面公交与地铁的共用车站）