水气病脉证并治第十四 第3条

中西医融合观

第3条
　　寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。
【词解】
　　目窠上微拥：指两眼胞微肿。
　　颈脉：指足阳明人迎脉，在结喉两旁。
【释义】
　　风水之脉应浮，若脉见沉滑，为水气病已有加剧，入里的趋势。邪气闭郁肺气，郁而化热，水热上壅，聚于头面，故面目肿大，发热；目下为胃脉所过，颈部人迎为肺胃所主，风水上凑，故目窠如蚕新卧起状，颈脉动；水渍于肺，肺气上逆，故咳嗽；水湿溢于肌表，故手足肿，按之凹陷不起。
【中心思想】
　　本条论述风水病产生的机理。

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     两眼胞微肿，手足肿，按之凹陷不起，面目肿大；颈动脉搏动增强，脉见沉滑；时时咳。属于典型的皮下水肿、凹陷性水肿。
     水肿涉及皮下与肺。

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    全身性水肿表现特征
　　1 ．尿量减少，体重增加
　　常见的全身性水肿有心性水肿、肝性水肿和肾性水肿，钠、水潴留是这些水肿的重要中间发病环节。因为钠、水潴留的基本机制是肾脏排钠、水减少，因而病人常表现为尿量减少、尿钠含量低（肾功能衰竭少尿期除外），体重增加。体重增加是细胞外液容量显著增加所致。因为钠、水潴留多达几升、体重增加 10% 可能仍没有明显可见的凹陷性水肿，因此，尿量及体重是水肿较为敏感的指标，观察尿量及体重的动态变化，能反映水肿的消长情况。
　　2 ．不同原因所致水肿，分布部位有差别
　　右心功能不全所致心性水肿，最先出现于身体低垂部位。立位、坐位时，先出现足踝部位水肿；仰卧位时，则水肿先在骶部出现。肝硬化所致水肿，主要表现为腹水。肾性水肿表现为晨起时眼睑浮肿，也可波及颜面部，当病情加重时，可出现全身性水肿。影响水肿分布特点的因素有：
　　①重力和体位：如右心衰竭时，水肿出现于最低垂的部位，这是因为右心衰竭时，上、下腔静脉回流受阻，静脉压增高，致毛细血管流体静压增高。毛细血管流体静压也受重力的影响，最低垂部位的毛细血管压较高，因此，水肿最先在最低垂部位出现。
　　②局部血流动力学因素：如肝硬化病变引起肝静脉回流受阻，使肝静脉压及其毛细血管流体静压增高，成为腹水形成的重要原因。
　　③组织结构特点：眼睑部组织较疏松，皮肤薄且伸展度较大，组织间隙压力较低，水肿液易于在此聚集。肾性水肿因无毛细血管流体静压增高的因素存在，在夜间平卧状态下，水肿液在组织疏松的眼睑部位积聚，晨起水肿较明显。
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    肾性水肿时，由于尿形成减少，有效循环量的增加，所以颈动脉搏动增强，桡动脉出现沉滑脉；肾性水肿表现为晨起时眼睑浮肿，也可波及颜面部，当病情加重时，可出现全身性水肿。肺水肿是全身性水肿的表现。
    所以，肾性水肿与风水的病机一致！

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     中西医融合观续      187页

         1．风水-肾性水肿证态
          风水相关条文：《金匮要略•第十四水气病脉证并治》。
1条，风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。
2条，脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒。痒为泄风，久为痂癞。气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水。
3条，寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上陷而不起者，风水。
4条，太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛。反不疼，身体反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此为风水。
22条，风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。
23条，风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
           解读：
          3条“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上陷而不起者，风水。”比较全面的表述了风水的临床表现。
中医表述：目窠上微肿：指两眼胞微肿。颈脉：指足阳明人迎脉，在结喉两旁，即西医的颈动脉。风水的临床表现为：发热，面部、眼睑水肿，颈动脉   搏动明显，有时咳嗽。水肿的特点是：指压之后凹陷不恢复。
         根据中医表述，风水的临床表现特点如下：两眼胞微肿，如蚕新卧起状，面目肿大； 手足肿，按之凹陷不起；颈脉动，脉见沉滑；发热，无大热；时时咳，关节痛，恶风等。
          西医解读：
          肾性水肿与风水二者的临床表现相同：常见的全身性水肿有心性水肿、肝性水肿和肾性水肿，不同原因所致水肿，分布部位有差别：右心功能不全所致心性水肿，最先出现于身体低垂部位，立位、坐位时，先出现足踝部位水肿，仰卧位时，则水肿先在骶部出现；肝硬化所致水肿，主要表现为腹水，晚期出现下肢浮肿。肾性水肿表现为晨起时眼睑浮肿，也可波及颜面部（面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状），当病情加重时，可出现全身性水肿（手足肿，按之凹陷不起）。肾性水肿时，由于尿形成减少，有效循环量增加，所以颈动脉搏动增强，桡动脉出现沉滑脉。
          肾小球肾炎一般不直接引起发烧，发热不是急性肾炎的必有症状。但是，小儿急性肾炎在发病前1～3周多数有发热等上呼吸道或皮肤感染史，热退后经过一段无症状的间歇期，然后突然出现血尿、全身浮肿，尤以眼睑和下肢浮肿明显。在急性肾炎的病程中，患儿常常会伴有发热症状，但一般多表现为低热。慢性肾炎急性发作时伴有发热，一般不出现高烧。所以，中医谓：发热，无大热。
          急性肾炎时因水钠潴留导致循环系统呈现充血状态，血容量增加可以引起肺瘀血直至心力衰竭、肺水肿。当发生肺淤血时，病人呈现不时咳嗽的症状。
         “身体反重而痠；风水脉浮身重，汗出恶风者；风水恶风，一身悉肿”这些表现与隐性水肿及皮下水肿有关。因为水肿，体重增加，所以身重而痠；皮下大量水分存在，吸收更多的热量，病人体表温度下降，所以怕风。
           可见：风水与肾性水肿是一个证态。结论：风水-肾性水肿证态。
           为了说明风水与肾性水肿是一个证态，复习一下肾小球肾炎的相关知识：急性肾小球肾炎常简称急性肾炎。广义上系指一组病因及发病机理不一，但在临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征。临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。本症是小儿时期最常见的一种肾脏病。
本症在临床上表现轻重悬殊，轻者可为“亚临床型”即除实验室检查异常外，并无具体临床表现；重者并发高血压脑病、严重循环充血和急性肾功能衰竭。
         （1）前驱感染和间歇期 前驱病常为链球菌所致的上呼吸道感染，如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热等，或是皮肤感染，包括脓疱病、疖肿等。由前驱感染至出现水肿有一无症状间歇期，呼吸道感染引起者约10天（6～14天），皮肤感染引起者为20天（14～28天）。
        （2）典型病例的临床表现：前驱链球菌感染后经1～3周无症状间歇期而急性起病，表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累。
水肿是最常见的症状，系因肾小球滤过率减低水钠潴留引起。一般水肿多不十分严重，初仅累及眼睑及颜面，晨起重；重者波及全身，少数可伴胸、腹腔积液；轻者仅体重增加，肢体有胀满感，皮肤光亮（隐性水肿）。肾炎性水肿又称非凹陷性水肿，水肿特点是指压凹陷，指起即复，主要是由于肾小球滤过率降低，水、钠排泄障碍而致。多见于急性肾小球肾炎及其他多种肾小球肾炎，临床多表现为少尿、血尿、高血压和肌酐清除率降低。肾病性水肿又称凹陷性水肿，水肿特点是指压凹陷，指起不复。多见于肾病综合征。
出现上述症状的同时，常有乏力、恶心、呕吐、头晕、腰痛等等。
       肾小球肾炎一般不直接引起发烧，发热不是急性肾炎的必有症状。但是，小儿急性肾炎在发病前1～3周多数有发热等上呼吸道或皮肤感染史，热退后经过一段无症状的间歇期，然后突然出现血尿、全身浮肿，尤以眼睑和下肢浮肿明显。在急性肾炎的病程中，患儿常常会伴有发热症状，但一般多表现为低热。还有的患儿自觉发热，尤其是手足心热明显，但测量体温却无明显增高。
           链球菌感染不仅能够引起肾炎，而且能够引起风湿热、风湿性关节炎、风湿性心脏病等等疾病。在古代这些疾病的初期鉴别是不容易的，而且在临床上往往是以一个疾病为主，常常伴有其他疾病的症状同时出现，因此，在一个肾炎病人身上可能出现关节症状、风湿热的表现，甚至于心肌炎的表现；而在另外一个肾炎病人身上可能表现为单纯的急性肾炎。1条 风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。4条 又云：太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛。反不疼，身体反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此为风水。同为风水，一些病人具有关节疼痛，而另外一些病人却不具备关节疼痛的临床表现；同理，一些肾性水肿的病人可以同时出现风湿性关节炎，而另外一些病人可以没有关节疼痛的症状。
         《伤寒论现代解读》174条，175条为链球菌感染引起的风湿性关节炎，177条为链球菌感染引起的风湿性心脏病，可作为参考

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2．瘾疹-荨麻疹证态与风水-肾性水肿证态的关系  《金匮要略••水气病脉证并治第十四》2条，脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水。

中医表述：

风强：指风邪盛。

泄风：因瘾疹身痒，是风邪外泄的现象。

痂癞：一种顽固性的皮肤病，化脓结痂，有如癞疾。

气强：即水气盛。

气强则为水，难于仰俯：水气盛则为水气病，身体浮肿，有时弯腰抬头、仰俯屈伸感觉到不方便。

外感风邪，其脉浮；脉洪为气实，指病人素有郁热。风强伤卫，风热蕴郁阴营，故为瘾疹，身体瘙痒不止，称为“泄风”；因痒而搔抓，搔破结痂，遍及全身，日久即成“痂癞”之病。风气相搏，肺失宣降，不能行水，故见喘息难以俯仰；若表闭气郁，水气溢于肌表，全身浮肿。治疗当散风去水，应用汗法，使风与水邪从表皮排出。

西医解读：

瘾疹是以异常瘙痒、皮肤出现成块、成片状风团为主症的疾病，因其时隐时起，遇风易发，故名“瘾疹”，又称为“风疹块”“荨麻疹”。本病急性者短期发作后多可痊愈，慢性者常反复发作，缠绵难愈。本病相当于西医学的急、慢性荨麻疹，认为发病的主要因素是机体敏感性增强，皮肤真皮毛细血管炎性变，出现渗出、出血和水肿所致。

瘾疹与荨麻疹是一个证态，与风水-肾炎证态，是两个不同的证态。虽然其病理机制均是风气相搏，风强者是瘾疹-荨麻疹证态，而气强者才是风水-肾炎证态。

荨麻疹的病理表现是过敏性局部渗出性炎症，属于局部水肿。肾炎也属于免疫性疾病，前驱期以及早期也可以出现荨麻疹。荨麻疹中医也称为风疹，具有游移不定，速来即去的特点，同时也有水肿的表现，因此，也可以归类于风水。“气强则为水，难于仰俯”：水气盛则为水气病，身体浮肿，有时弯腰抬头、仰俯屈伸感觉到不方便。此处的“气强”是指：水气强，即西医的以水肿为主要病理表现；“风强则为隐疹”，是指病变以风为主，水气则次之。

瘾疹与风水的联系与鉴别同荨麻疹与神肾性水肿的联系与鉴别是统一的，证明了瘾疹与荨麻疹是一个证态，肾性水肿与风水是一个证态。

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3．风水-肾性水肿证态的治疗

22条：风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。

23条：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

这是风水-肾性水肿证态的两种表现，22条：风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。这是在皮下水肿没有出现之前的隐性水肿，这时候表现为：小便少，体重增加，所以表现出脉浮身重，汗出恶风的症状。23条：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。这是肾性水肿比较严重的病理状态，全身出现了明显的皮下水肿。

水肿是肾病最常见的症状之一，在出现明显凹陷性水肿之前，组织间隙中的液体已经增多，体重增加是细胞外液容量显著增加所致。因为钠、水潴留多达几升、体重增加10% 可能仍没有明显可见的凹陷性水肿，此时液体被组织间隙中的凝胶网所吸附而成为凝胶态的结合水，表现为皮肤饱满、紧张，鲜亮，按压局部无凹陷，此种状态称为“隐性水肿”，只有当组织间隙液体增多使组织间液压由-0.87kPa（-6.5mmHg）升高至0kPa（0mmHg）以上时，组织间隙中的游离水才会明显增多，出现凹陷性水肿。

防己黄芪汤的适应症：①风湿性疾病；②水肿；③代谢疾病。

中医的相应称谓是：①寒湿历节病；②水气病；③内湿病。

药理作用：①利尿作用：本方对实验性大鼠有明显的增加尿量作用。②镇痛作用：本方对实验动物的关节痛有明显的镇痛作用。其抗炎镇痛的机制可能与煎剂中SOD样活性物质有关。③抗凝血作用：本方加味能明显降低人体全血粘度、血浆比粘度，提高红细胞变形能力，抑制血小板聚集性。④抗动脉硬化作用：本方能明显降低实验动物及人体血清血脂水平。⑤降脂减肥作用：本方提取物或煎剂能明显降低实验性肥胖鼠或人体胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的血清水平。能明显降低实验性肥胖大鼠或人类的体重或肥胖度(p<O,OO1)。⑥对免疫功能的作用：中药免疫药理学研究表明，防己黄芪汤提取物中生物活性成分可抑制巨噬细胞对抗原的摄人，从而影响抗原信息的处理和免疫记忆细胞的产生，并能抑制抗原结合细胞增生和促进体内糖皮质激素离解，以增强其效用，抑制炎症介质的释放；并且还能在兴奋垂体-肾上腺皮质轴的同时，显著增强T细胞的免疫监督作用。值得指出的是，防己黄芪汤提取物具有明显使类风湿因子转阴作用，提示该提取物可能具有封闭异常免疫球蛋白的基因表达作用。防己黄芪汤提取物在临床常规治疗量下对活动期风湿性关节炎有非常显著的治疗作用，其止痛、消肿作用与增强握力及改善关节功能等，均优于地塞米松；能明显降低患者血沉和粘蛋白及LgG、LgA、LgM；能明显提高C3、C4、CH50水平；能显著调节T细胞亚群，使T4/T3比值恢复正常。从而起到改善临床证候和阻遏活动类风湿性关节炎免疫病理作用。⑦对实验性庆大霉素肾病的保护作用：柴崎敏昭等对庆大霉素诱导性肾病模型大鼠经口给予防己黄芪汤原末，lOOOmg/d，给药5天，观察发现其可改善尿蛋白排泄、尿NAG排泄，以及肾功能。关于其改善功能机制，认为其可明显减少肾皮质内的MDA（丙二醛）。MDA是过氧化脂质的最终产物，组织损害性强，给予庆大霉素导致肾皮质内的MDA增加。另外，被称为MDA清除剂的GSH（谷胱甘肽）总量，本方有减少倾向，但应用本方是使氧化型GSH减少，GSH作用清除剂而发挥作用，使肾内MDA减少，而起到肾脏保护作用。⑧动物实验证明，本方水煎醇沉液能明显的抑制各种致炎物质引起的耳廓及足跗肿胀(P<O.05)，其疗效与消炎痛近似。⑨毒副作用：本方急性及慢性毒理试验证明，给大鼠用相当于成人临床剂量的50倍，均未发现明显毒副作用。

越婢汤：治风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。又治“里水”，一身面目黄肿。麻杏石甘汤去杏仁加生姜、大枣而成。

现代药理研究表明本方具有利尿、解热、降温、抗菌、抗炎、抗过敏等作用。

在《金匮要略》中风水有两种治疗方法：①防己黄芪汤；②越婢汤。现代治疗肾性水肿有很多方剂可供参考。

二、皮水-皮下水肿证态