刘世峰：动则气喘并非皆属虚

王叔文

动则气喘并非皆属虚

　　教科书《中医内科学》将喘证分为实喘和虛喘两类。认为实喘为邪气实，大多属肺；虚喘正气虚，以肾虚为主。实喘多为痰浊阻肺，肺失宣降，咳嗽痰多气促；虚喘在肾，多为肾虚失摄纳(肾不纳气)，表现为动则气喘。
　　记得上个世纪八十年代初，当时我刚参加工作不久，有一次我休假回盘龙区(镇)探视父母。我父亲刘万禄，时年约56～57岁。父亲素患慢性支气管炎，经常因感冒而出现咳嗽气喘。这次我回老家体假，吃过晚饭他陪我出去散步拉家常。我见他动则张口喘气，按照我在卫校书本上学到的中医理论知识，认为是肾虚，肾不纳气，给他开补肾纳气平喘的金匮肾气丸加五味子汤方，嘱他照方抓药服用。便回峰高区卫生院上班去了。
　　后来我问他说，服了我的药效果怎么样？父亲回答说，吃了我2付中药没有效，他就翻看我留在家的《中医方剂学》，发现书中小青龙汤治疗咳喘效果好，于是照书中原方抓了2付中药，吃完后就不咳喘了。
　　这个案例给我留下了深刻映像，至今难忘。治疗中医气喘病，并非那么简单，动则气喘也并非一定是肾气虚肾不纳气，痰浊水饮阻肺同样可以影响肺的宣肃功能，出现动则气喘，类似肾不纳气症。吃一堑长一智，后来我在临床上治疗气喘，大多从实治，习用麻杏二三汤，即麻黄汤、二陈汤、三子养亲汤合方，效果还不错。

重庆市荣昌区人民医院  刘世峰　　

llyyjj

这个医案有意思，用来讲解中医辨证、辨病的关系最合适，还可以用来分析中医教材、教学方法的不足，还可以用来探讨学习方法，还可以探讨学习中医和西医知识的关系……
讨论这个医案，意义很大。
我看了这个病案，初步想起这些方面，请大家发表高见。

administrator

llyyjj 发表于 2017-7-19 16:17
这个医案有意思，用来讲解中医辨证、辨病的关系最合适，还可以用来分析中医教材、教学方法的不足，还可以用 ...

　　李老师，好，您说的（考虑）正是我们刊登在内刊《医案医话》栏目里医案（主要是失败，或诊断有误）的目的，我们不想跟所有中医媒体一样刊登的绝大部分都是成功的医案（实际可能失败的医案更多），但我们刊登时会处理可能会给当事人引来麻烦的相关信息。我们也想以此让中医人士及后学有所收获的。谢谢您的关注。

千秋雪

有哪个文献，或哪个人说过“动则气喘皆属虚”吗？

llyyjj

千总在4楼，问“动则气喘属虚”的出处。中医认为，活动或劳累以后，气喘加重，属虚证的多，同时中医认为，各种慢性病属虚的，最终都要发展成肾虚，这是笼统言之。
就这句话的出处，在《内经》等经典著作里没有这么明确讲的，但有这方面的意思，讲的比较明确的，是张景岳。

《景岳全书·喘促》：
“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，则惟急促似喘，但得引长一息为快也。

明清医家在医案中记述症状或分析病机中，常有动则喘促、喘甚等说法，可以说，大部分中医是把这个特点，看做虚喘的一个辨证要点。
我个人也是这么认识的。
但是，这个特点如何表述、如何学习掌握并用于辨证论治，这是需要探讨。

llyyjj

我们先肯定一点，动则气喘是常见症状特点，而且大多数情况下主虚证。喘病的虚证，大部分是肾虚。但要明确表述，作为一个辨证方法或要点，指导学生学习掌握，却不能那么简单。

首帖用的原话是：“虚喘……表现为动则气喘”。

动则气喘，这句话，直接理解就是不动则不喘。不动的时候则不喘，活动的时候就气喘。如果确实是这样，那么，活动了，开始喘了，活动停止了，喘止不止？
如果活动停止了，呼吸也慢慢平稳了，这种症状，和西医描述的‘劳力性呼吸困难’完全一样，一般是心功能不全的表现。
实际上，中医讲的动则气喘，比西医的‘劳力性呼吸困难’复杂。

中医关于活动和气喘的关系，有动则气喘（短气）、动则喘甚、动则喘发……可能还有，我现在先想起的就这三个。

1，动则气喘。相当于西医的‘劳力性呼吸困难’。是针对不动就不喘而言。一般是心脏功能不足容易出现的问题。心功能不全的时候，人的活动耐力下降，出现动则气短，也可以叫短气。

2，动则喘甚，喘甚，是喘加重了，就是原来就喘，一活动更厉害。这就没有辨证意义了。为什么呢？病人得了气喘的病，他正喘着，你拉他起来跑两步，肯定是更厉害了，不可能喘着喘着，跑两步不喘了吧？不管他病属寒热虚实，病在何脏何腑，这个时候肯定是加重。

3，还有比较特殊一点的情况，就是哮证。哮证是发作性的喘病，哮证的病人有轻有重。
轻的，不发作的时，一如常人，因某种诱因而发作，诱因是多种多样的，其中疲劳也是一个诱因。动则喘作的这种，如果是哮证，动 就是一个发作诱因，和病人的寒热虚实没有直接关系。
哮证重的病人，心肺病变严重且病程已久，可能动则气喘、动则喘甚、动则喘作这几种情况都存在。

铁骨铮铮2002

llyyjj 发表于 2017-7-20 15:08
我们先肯定一点，动则气喘是常见症状特点，而且大多数情况下主虚证。喘病的虚证，大部分是肾虚。但要明确表 ...

李老师中医功底深厚，当时的情况确实是这样。我从中医学校毕业，在我映像中中医教材实喘和虚喘鉴别也是以此区分。通过这个病例我们也可以从中吸取教训，动则气喘并非皆属虚。

铁骨铮铮2002

感谢各位老师积极参与讨论！

llyyjj

铁骨铮铮2002 发表于 2017-7-22 14:37
李老师中医功底深厚，当时的情况确实是这样。我从中医学校毕业，在我映像中中医教材实喘和虚喘鉴别也是以 ...

初当医生，出现这个失误，不足为奇。这个失误所反映出来中医在教材、教学、表述上的失误，是我们要认真讨论的。
咱们继续分析。
……素患慢性支气管炎，经常因感冒而出现咳嗽气喘。这次我回老家体假，吃过晚饭他陪我出去散步拉家常。我见他动则张口喘气……
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五六十岁的慢支患者，跟年轻人一块散步，要跟上对方的步伐，同时还要说话，就有点吃力了。至于喘气不喘，就看病的轻重、走路快慢了。
慢支以及后来发展成肺气肿，在病不严重时，都是时轻时重，，或者表现为冬重夏轻，或者因感冒引起加重，感冒治好了就缓解，或者有其他原因引起加重，等等。
另外。支气管哮喘、各种心脏病引起的心功能不全，其他肺部慢性疾病，也多有这个时轻时重的特点，或者可以划分为缓解期、发作期。
那么，动则喘甚这个辨证特点，如何应用呢？我们接着聊。

铁骨铮铮2002

llyyjj 发表于 2017-7-22 14:59
初当医生，出现这个失误，不足为奇。这个失误所反映出来中医在教材、教学、表述上的失误，是我们要认真讨 ...

记得当时应该是春夏之交。散步走得并不快，看到父亲张口呼吸，心累，作为学医的儿子，自然于心不忍。