中西医融合观先生请进，讨论分析一医案

南京陈斌

杨金峰 发表于 2018-7-9 06:17
不错，值得思考，值得研究。

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南京陈斌

五更初服，至日午，痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升，痛止得愈。

——刚才解读时，可能犯了一个错误。这里的下血块如拳者数枚，可能不是指尿出血块。下，可以是自尿道出，也可以是自阴道出，或肠道肛门出。结合文中的内容：予诊之曰：“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”这里理解为血块是自阴道出，可能更合理些。

南京陈斌

百度资料；

血瘕：属妇女症瘕一类疾病。多因月经期间，邪气与血结聚，阻于经络而成。主要症状：少腹有积气包块，急痛，阴道内有冷感，或见背脊痛，腰痛不能俯仰等。血瘕在少腹及在胁下，假物成形，无常处。

南京陈斌

症瘕

妇科症瘕为腹中结块的病。坚硬不移动，痛有定处为"症"；聚散无常﹐痛无定处为"瘕"。症瘕也比喻固陋寡闻。其涵盖了各种妇科良性肿瘤，病种较多，是妇科常见病、疑难病症。此病多因脏腑失调，气血阻滞，瘀血内结引起，气聚为瘕，血瘀为症。证候以气滞、血瘀、痰湿、湿热等四型多见。

南京陈斌

试析血瘕与子宫内膜异位症

发表者：尤昭玲 4258人已读

中文摘要：本文通过对“血瘕”的理论来源、“血瘕”与子宫内膜异位症的共同之处进行分析，阐释了血瘕相当于现代医学的子宫内膜异位症这一理论。

   “子宫内膜异位症”(EMs)是西医病名，祖国医学无此一名，一直以来文献乃至多版教材中多依据症状（继发性、渐进性加重的痛经，慢性盆腔痛，性交痛，不孕，月经不调等）及体征（局部触痛性结节，盆腔附件区包块），因其以疼痛尤其是经行腹痛为主要临床表现，医者习惯性将其附列为中医妇科月经病中“痛经”一节之外，归属于“痛经”、“癥瘕”、“月经不调”、“不孕”等范畴。随着医学科学的不断发展及对疾病认知的进步，人们逐渐认识到EMs是一种性质良性、行为却似恶性的类肿瘤的临床疾病。EMs因在发病中学者们的遗传性疾病、免疫性疾病、炎症性疾病、出血引起性疾病、器官依赖性疾病、激素依赖性疾病等归属上认识的多样性，发病部位的不确定性，手术后的复发率高，临床巳呈常时而多发的特征，中医妇科仅以“痛经”等来认识和诊疗EMs是远远不够的，随师临诊此类疾病，笔者认为将它归属于“血瘕”范畴为宜。

1“血瘕”的理论来源

“血瘕”一词源自《素问·阴阳类论》：“阴阳并绝，浮为血瘕，沉为脓胕。”，后世医家有人把腹腔内的炎症，如慢性盆腔炎、阑尾周围脓肿等归属于“癥瘕积聚”的范畴，并且认为若疾病影响到妇女，导致女性月经不通者，则应属“血瘕”范畴。

   至明代王肯堂在《女科证治准绳》中说：“若夫七癥八瘕，则妇人居多，七者火数属心，盖血生于心。八者木数属肝，盖血归于肝。虽曰强分，理似不混。夫癥者坚也，坚则难破。瘕者，假物成形﹍﹍八瘕者，黄瘕、青瘕、燥瘕、血瘕、脂瘕，狐瘕、蛇瘕、鳖瘕。瘕者假也，假物成形。妇人瘕，并属血病，”，书中尚对血瘕的症状进行了详细描述如“为血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，…月水不时，乍来乍不来，此病令人无子”。
清代《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》曰：“血瘕，留着肠胃之外及少腹间，其苦横骨下有积气，牢如石，因而少腹急痛，阴中若有冷风，亦或背脊疼，腰疼不可俯仰。”，可以看出，古人对于瘕的认识不断深化。

2血瘕与子宫内膜异位症的共性

2.1共同的病因

    先贤对于对血瘕病因的认识已经很明确，《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“妇人产后经行之时，脏气虚，或被风冷相干，或饮食生冷，以致内与血相搏结，遂成血瘕”，《女科证治准绳》认为“妇人瘕，并属血病”，清《类证治裁·痃癖癥瘕诸积》说：“血瘕，经行劳动感寒，留络不去，腰腹急痛，宜血瘕方或调经散。”，不难看出先贤多认为血瘕病在血分，病位在肝，病机为“恶血”“不除”“留络”所致，而现代中医人对于子宫内膜异位症病因亦普遍认为病因病机总属血瘀，瘀血阻滞胞宫则痛经，瘀血阻滞胞络则不孕，瘀血阻滞脉道则经血量多或淋漓不尽，瘀血日久，渐成癥瘕积聚［1］。

   子宫内膜异位症临床表现以痛经为主［2］，多数患者可触及盆腔内包块、结节，且固定不移，其痛有定处，为有物可征，患者舌脉亦有血行瘀滞表现，病属血分，符合中医血瘀证的特点。


2.2相同的症状

      唐容川在《血证论》说：“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”，子宫内膜异位症患者异位内膜的周期性出血即为“离经之血”，此血及脱落之内膜不能排出体外或及时吸收化解，即成蓄血或瘀血，此瘀血不能正常的“排泄”，久停必成癥瘕，且以血瘕为主，瘀血一旦凝于胞宫、留于胞脉，累及他脏，或导致气血不畅，不通则痛，而成痛经，瘀血不化，癥瘕不消，日久瘀阻愈甚，癥块弥久愈坚导致痛经加重，或瘀血阻滞冲任，冲任不能相资，两精不能结合而致不孕；瘀血阻滞胞络，精血不能按时溢泻而月经失调。子宫内膜异位症临床以继发性出现、渐进性加重的痛经，不孕，月经不调，盆腹腔包块为主要临床表现。《女科证治准绳》中记载：“为血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，…月水不时，乍来乍不来，此病令人无子”，可见古人对于血瘕症状的种种描述与子宫内膜异位症的症状表现基本是一致的。

2.3共同的辨证及治疗

    王小红等［3］运用最新证素分析系统，通过四诊资料规范化采集，以各症状要素积分和阈值法确定各个辨证要素的权重，进行中医证素积分、分级的统计，进一步对子宫内膜异位症的病机、证候进行研究，并观察与现代医学各指标的关系，阐释了EMT患者确实存在瘀血阻滞的病机及周期性瘀血的病理变化，临床上内异症辨证主要有气滞血瘀、寒凝血瘀、热郁血瘀、湿热血瘀、痰湿血瘀、气虚血瘀、肾虚血瘀等几种证型［4］。
关于血瘕的治疗历代医家的观点也是比较一致的，如宋《类证普济本事方》载以桃仁、大黄、虻虫、川朴硝组成的桃仁煎治妇人血瘕；《圣惠》方中以川大黄、鳖甲、牛膝、干漆组合的大黄煎治疗妇人血瘕；《妇人大全良方》以鳖甲丸治产后恶露不尽结成的血瘕，症见乍寒乍热，心腹胀痛，不欲饮食，四肢羸瘦，或时口干。方中当归、木香、赤芍药、鳖甲、大黄、牛膝、 白术、水蛭、虻虫、牡丹皮、桂心、鬼箭羽等，诸如此类的血瘕的治疗文献中论述颇多。

近年来随着活血化瘀法在临床的应用，中医药对内异症的治疗原则主要是活血化瘀，或活血化瘀要贯穿于治疗疾病的整个过程，并根据病情加减灵活应用，而使患者气血调顺，瘀散痛止。大量报道亦显示，中医药运用 “活血化瘀”立法治疗 EMs 取得良好疗效，反证了以 “血瘀”立论的正确性
［5］，研究显示活血化瘀法具有抑制异位子宫内膜的生长，调节内分泌，改善血液循环，调节免疫功能和抑制血管生成的作用［6］。

3血瘕的再议

  传统理论认为血瘕，瘕者假也，与子宫内膜异位症之有形包块、痛有定处似乎矛盾，但正如《女科证治准绳》曰：“古人将妇人病为痼疾，以蛟龙等为生瘕，然亦不必如此执泥。”，当代的中医人或许尚未意识到内异症这种随月经周期性出现的呈周期性盆腔疼痛、进行性加重的症状绝非单纯“痛经”的范畴，对于血瘕及子宫内膜异位症的再认识已是时代发展的需要，原因有三：一是自然人群中本病的发生率约 10%，已成为妇科临床的常见病和多发病[7]，生育年龄妇女子宫内膜异位症发生率为5% ～10%，50%的患者合并不育[8]，疾病的高发率应当引起我们的思考，有必要试图从祖国医学“预防为主”，“治未病”理论方面寻取切断或降低本病的发生的方法；二则本病是一种良性疾病，但它表现的细胞增生、浸润和复发性这些类似恶性肿瘤的生物行为，多表现为痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛、盆腔粘连和不育等，由于异位病灶的位置不同症状表现为复杂性及多样性，有时合并肠道或尿道激惹症状［9］，行为的缠绵性应当引起医者的对本病足够重视；其三总结分析子宫内膜异位症的西药、中药及中西医结合的临床治疗现状，发现各种方法均有自身的优劣之处，临床尚缺乏经济、短疗程、见效快、无复发的有效方案，治疗中要寻找个性化的治疗方案，以取得最佳疗效，提高患者生活质量。凡此种种都对中医工作者提出要重新审视血瘕、重视血瘕，努力从祖国医学中挖掘信息，争取早日找到预防、治疗的有效方法。

中妇科学教材中(中国中医药出版社的国家规划教材一版、二版)在杂病一章节有“癥瘕”病证，一般意义上的理解癥瘕指妇女下腹部胞中有结块，伴有或痛、或胀、或满，或异常出血者，泛指妇科各种肿块。笔者认为血瘕也应是一种因瘀血聚积所生的有形肿块，子宫内膜异位症应列为妇科杂病一篇，此既符合时代发展的需要，又利于从祖国医学中找寻方法学的有效途径。

我们在临床中遇到困惑时，都希冀从祖国医学中找到归属，找到方法论，那么再次解读“血瘕”，也是希望对疾病进行追本溯源，更希望教材再版时考虑一二，言辞不妥之处指正为盼。

导师尤昭玲认为血瘕以瘀血阻滞于胞宫胞脉为主要病机，临床这些反复性、周期性出现的离经之蓄血、恶血因不能及时被吸收消散，而异位在不同位置而出现不同的症状，如异位在卵巢导致巧克力囊肿而出现胀、在子宫肌层导致子宫腺肌症的痛及在盆腔其他位置异位出现的坠，治疗以活血化瘀、行气散结等为基本治则，临床上不仅要依靠中药口服以化瘀散结镇痛，亦常常结合耳针、灌肠及灸疗等方法，导师认为四位一体法的应用原因有二：一则本病需长期治疗，外用疗法可减轻或减少口服药的用量及时间，减轻对患者身体及心理的影响；二则综合治疗，内外同治，综合治疗能达到较单一治疗途径更为满意的效果。

4典型病案

贺某，女，23岁，3年前因经前贪凉饮冷于经前1天出现行下腹坠痛，放射至大腿及腰骶部，伴头两侧胀痛，恶心呕吐，后诸症逐渐加重，月经尚规则，近1年来需口服止痛药方可稍稍缓解，遍寻中药效果欠佳。近3月症状明显加重，疼痛难忍，不能正常工作，外院超声提示：双侧巧克力囊肿，大小约（4.4×3.8cm2、3.4×3.3cm2）。经前乳房胀痛，体型偏瘦，平素易上火,大便干,小便尚可,舌体瘦质稍黯,脉弦滑。LMP：2012.9.24，初诊时间：2012.9.29.月经基本干净。中医诊断：血瘕，证属肝经郁热，瘀阻冲任。治宜疏肝清热、化瘀消癥。予子宫内膜异位症方加减：醋柴胡10g、郁金6g、连翘20g、土茯苓10g、土贝母 10 g,路路通10g,珍珠母15 g,大血藤15g、赤小豆 30 g,薏苡仁 30 g,白术 10 g,土鳖虫 10 g,
乌药 10 g,白芷 10 g,栀子9g，地龙10g，莲子心15g，生牡蛎20g。21剂,每日 1 剂,水煎服,嘱忌发物。于2012.10.30月经后复诊症状明显缓解，头痛消失，腹痛明显减轻，可以正常工作生活，患者欣喜非常，嘱依上方随症加减巩固治疗。

南京陈斌

重新分析如下：

小便不通，脐腹胀不可忍，作淋治皆不应，痛愈甚。用桃仁煎后下血块如拳者数枚，小便如黑汁者一二升，痛止得愈。

我们用现代医学知识来分析一下该病案，可能是什么疾病。

小便不通，脐腹胀不可忍，用桃仁煎后下血块如拳者数枚，小便如黑汁者一二升，痛止得愈。其中，小便不通，脐腹胀不可忍，当考虑是尿潴留。用桃仁煎后下血块如拳者数枚（阴道排出），考虑或为子宫或阴道瘀血块（可继发性出血形成，继发于其它妇科原发性疾病），瘀血块较大，压迫尿道，而导致继发性尿潴留。

杨金峰

千秋雪 发表于 2018-7-9 12:22
有一贵人妻，患小便不通，脐腹胀不可忍，
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不管是 ...

这才是临床医生，说出的话，他就不是空想和漫天飞舞。所以，现在的一些所谓的中医排斥西医的检查指标，那就是胡闹，出了问题，法律可不会和你去读书本条文。患者也不会答应你夸夸奇谈。要有说服力，要叫的准。

中西医融合观

        谢谢分享。
       我对于妇科疾病不太熟悉，在读《金匮要略》的时候，因为时间与精力有限，不读妇科哪一部分。
        “血瘕”与子宫内膜异位症是不是相同，还需要进一步证明，即：   “血瘕”应该与哪些中医的疾病或者证鉴别？子宫内膜异位症应该与西医的哪些疾病相鉴别？看看二者鉴别的哪些疾病之间能不能一一对应，或者说绝大部分能够对应。
         这一步是我的中西医融合证态的必须一步。

杨金峰

医学的诊断和治疗，是需要准确、简单、有标准。标准是要清晰和准确的。今天的中医临床，一个大夫一个方，这在将来的中医学里，是不能存在的。中医学的未来，一定会有清晰的标准的。这个标准，要准确、可行，要简单明了。可是，无论今天的伤寒论，还是黄帝内经，其实，都还远远没有到达这个水平。所以，中医学是需要再认识，再提高的。不是中医学没有标准，也不是中医学建立不了简单明确的标准，是中医学整体队伍，还没有达到这个水平。

千秋雪

杨金峰 发表于 2018-7-9 07:12
这才是临床医生，说出的话，他就不是空想和漫天飞舞。所以，现在的一些所谓的中医排斥西医的检查指标，那 ...

谢谢杨版主光临点评。
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述的甚少，诸如患病天数，饮食二便，月经胎带，舌苔脉象，既往史等均缺如，只说一个“小便不通，脐腹胀不可忍”，这明摆着是一个“尿潴留”，给予导尿就可以了，而许老先生却说“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”不知道缘何得出如此结论？真叫人晕！

患者服药后，“痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升，痛止得愈。”下血块如拳者数枚，又是哪里下的呢？也令人迷惘。下血块如拳者数枚，应该不是小便出的吧？谁能有“如拳”那么大的尿道呢？“小便如黒汁者一二升”，可见不是鲜血，而是陈旧的血，或者是药汁所化。经过如此“瞑眩”折腾，最后说患者“痛止得愈。”，真的痊愈了吗？不能不令人十分疑惑！