高龄老人大面积脑梗后继发出血1例

千秋雪

高龄老人大面积脑梗后继发出血1例
本帖最后由 xzp_dragon 于 2018-10-18 10:34 编辑


【导读】老年病不同于一般成年病，老年病既有老年特有的疾病，往往跟人体老化，机能衰退相关，也有中年时期发病，且持续发展到老年期，还有一些属于任何年龄都可以患病的。但无论是中年进展来的，或者是任何年龄都可以罹患的疾病，在老年患者身上，都会有他老年病的特征。本例老人大面积脑梗塞后，继发梗塞后出血，家属和上级医院放弃治疗，回到我们乡镇医院，经过治疗病情好转，并转入专业康复机构，获得良好的预后。

【一般情况】女性，83岁，城镇居民
【主诉】发现意识不清5天
【现病史】5天前晨起床时家人发现患者意识不清，呼之不应，刺激不睁眼，左侧肢体不能活动，右侧肢体刺激后可移动，无呼吸困难，无呕吐呕血，立即送入本市中心医院急诊，头CT显示双额叶脑软化灶，脑内多发腔梗，未行静脉溶栓治疗，入住神经重症监护室。因病情无好转，今日复查头CT显示脑出血，遂放弃NICU继续抢救，转来我院。病程中持续意识不清，伴发热，最高37.8℃，四肢均无自主运动，但无肢体抽搐，无呕吐呕血或者咖啡色物，无呼吸困难，无受压部位皮肤破溃。因不能进食目前鼻饲流食，每日6餐，量约200ml。因尿失禁现留置导尿，尿液澄清无血尿。病程前4天大便失禁，但无柏油样便，无脓血便，今日未排便。
10年前突发言语不清，无肢体活动障碍，诊断脑梗塞，予氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块治疗后症状好转。此后间断口服氯吡格雷、立普妥等药物。4年前发作肢体活动不灵，再次诊断脑梗塞，入院治疗后遗留右侧肢体活动差，但生活尚能自理。

因胸闷，心悸诊断心律失常，心房纤颤11年，未进行复律治疗，未规范抗凝治疗。

高血压病史30年，反复头痛、头晕发作，血压最高曾达到240/130mmHg，长期自服降压药（药名剂量不详），此次发病前服“硝苯地平缓释片”，血压控制在180/100mmHg以下。

【既往史】脑膜瘤手术病史11年，术后复查CT无复发。否认糖尿病，冠心病史。氨茶碱过敏。
【查体】
体温T37.8℃；脉搏77次/分；呼吸18次/分；血压140/90mmHg。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无紫绀。浅昏迷，双瞳孔等大同圆，直径约2mm，光反射正常。压眶有反应，口角向左上抽动。双肺呼吸音对称略粗，双肺均可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心浊音界不大，心音强弱不等，心率91次／分，心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张。四肢肌张力无增高，左侧肢体刺激后无运动，右侧肢体刺激后可见关节移动。双侧肱二三头肌反射减弱，双侧膝腱跟腱反射减弱。双侧巴彬斯基征阳性。颈软无抵抗，克尼格氏征阴性。

【辅助检查】
外院
脑CT：双额叶脑软化灶，脑内多发腔梗，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。
腹部CT：肝左叶良性占位，胆囊饱满壁厚内有混杂密度影，双肾囊肿。
肺部CT：双肺坠积改变，伴稍许炎症。
血常规：白细胞计数5.91×109/L，中性81%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数135×109/L。
生化：丙氨酸氨基转移酶19U/L，天冬氨酸氨基转移酶21U/L，尿素5.13mmol/L，肌酐64umol/L。
凝血：凝血酶原时间12.8秒，国际标准化比率0.98，部分凝血活酶时间36.8秒，纤维蛋白原7.04g/L。
心肌酶：CTNT0.011ng/ml，nt-pro-BNP2200pg/ml，CK146U/L，CKMB33U/L。

本院见图

【初步诊断】
1.脑梗塞（心源性脑栓塞）
2.脑梗塞合并梗塞后出血
3.心律失常 心房纤颤
4.肺内感染
5.肝内占位
6.胆囊结石

【诊治经过】
治疗
1.鼻饲饮食，间断吸氧，心电监测，留置导尿，记24小时出入量。
2.甘露醇，七叶皂苷钠，呋塞米，醒脑静，果糖二磷酸等。
3.奥美拉唑，头孢他啶等。
转归
病情稳定，至入院后第6天，意识明显好转，有醒睡周期，可以主动睁眼，有主动活动右侧肢体的意愿，但右侧肢体无运动。到入院第9天，患者有跟家属进行情感交流的表情和举动。转本地专业康复医院继续治疗。

【讨论】
1.患者入院时病情危重，脑梗塞面积大，继发出血，经过治疗病情好转，得益于那几个方面？
2.结合本患者的疾病过程，大体分析一下老年病的特点？

千秋雪

杨金峰 发表于 2018-10-20 05:41
很有道理，所以我认为甘露醇的使用，对利水有价值。我不懂西医，只知道甘露醇利尿降压。

甘露醇可以提高血液中的胶体渗透压，比较有利的，持续的吸收组织及细胞中过多的水分，从而降低颅内压，减轻和消除脑水肿，保护脑细胞，恢复脑功能。但是，过多过快的使用甘露醇，会引起脑细胞脱水和坏死，反而会使病情加重，这是必须注意的！

千秋雪

杨金峰 发表于 2018-10-20 05:45
利尿药，从中医的角度，从我临床上的经验认为，他即可以降压，也可以起到促进血液循环的作用，利尿药的活血 ...

利尿药固然可以降压，消肿，但是利尿药有利也有弊，常服利尿药可以引起人体电解质紊乱，一次过多的使用利尿药可引起血液浓缩，加重了患者原有的高凝状态，引起新的血栓形成，不可不慎！

千秋雪

杨金峰 发表于 2018-10-20 08:24
多谢千总指教。

杨版主客气了，互相讨论而已。