浅议补中益气汤

千秋雪

重新认识补中益气汤 (2017-05-10 21:47:25)  转载▼

   补中益气汤由黄芪、炙甘草各五分，人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术各三分组成，是李东垣创制的中医名方。读《内外伤辨惑论》、《脾胃论》，可以看出，补中益气汤治疗内伤脾胃之证，是“始得之证”，“始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”。主证是身热而烦，脉洪大而头痛。临床表现和外感风寒之证相类同，需要认真辨认才能区别。“脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。”既然李东垣认为自汗会损人元气，那么接下来加人参来补益元气就很顺理成章了。

　　“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位。”脾胃虚怎么会导致心火亢甚？中土气虚就会导致升降失调，心火就不能很好地下交肾水，没有肾水相配合的心火就不是正阳而是邪火，就成了游离之火，哪里虚就跑哪里去，现在是脾胃虚，所以就“乘其土位”，如果其他脏腑也虚的话，也会跑去虚的脏腑干扰而作乱。“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热作，须待坦衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦。”可以看到，这里所说的也是后世医家一直在争议的“阴火”，其实是与阳火相对应，是一切不在正位的阳气，特别以心阳为主（心火者，阴火也）变成游离态的火，这种火在最初作乱的时候，“始得之”的时候，力量也很强大，“其脉洪大”，好像是白虎汤的实热证。“心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气，若脾胃急痛并大虚，腹中急缩者，宜多用之。”炙甘草的用法，原文已经说得很清楚了。其实仅仅说甘草“补脾胃中元气”可能还是有点抬举甘草，甘草只有在与人参配合的时候，才会“补脾胃中元气”。

　　接着加当归身，是用来“和血脉”的，李东垣的“和血脉”是什么意思？原方后设的“四时用药加减法”当中有提到“若更烦乱，如腹中或周身有刺痛，皆血涩不足，加当归身（五分或一钱）”。由于气生血，气虚就会导致血涩不足，所以加当归来帮忙一下，所以就说“和血脉”。 再下来的橘皮是“不去白”的，因此不要用橘红，现在一般称之为陈皮。主要是用来“导气”, “气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用，口干咽干加干葛”。并且病人会出现“虚不受补”的情况，就是用上黄芪、人参之后，很有可能会出现补不进去的胀气现象，陈皮能很好地解决这个问题。至于用升麻“引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令”、柴胡“引清气，行少阳之气上升”以处理木克土的问题，这些都很容易理解。

　　唯有用到白术的时候，说是“降胃中热，利腰脐间血”。但为什么要这样用，李东垣就没有作进一步的解说了。按白术健脾而助脾气升，胃气随之得降而热除。至于“利腰脐间血”，白术的这种说法最早出自《名医别录》，其实白术以治湿为主，“原是利肾中之湿”，然后才是间接的“利腰脐间血”。其实主要是脾虚则湿盛，于是就必定会考虑到用白术来处理，至于这些水湿是在脐附近还是在腰间，都在白术的药理范围之内。

　　在《内外伤辨惑论·立方本指》中有提到“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降”，从这里我们可以看到，加黄柏、生地黄似乎才成为完整的治疗脾胃内伤“始得之证”的补中益气汤，但临床上遇到的病人，多数都不属于“始得之证”而已经是延误很长的一段时间的了，为了更大范围地可以用到补中益气汤，这才在正规的方药中没有将此二味药列入。

　　补中益气汤好像可以很广泛地应用，但现实的情况是，善用补中益气汤的医者日益更少，很多时候病人的证状明明很符合中气不足或者气虚下陷的证，但用补中益气汤的结果却是“成事不足，败事有余”，这其中主要存在三大因素。第一就是药量的问题，原方所用药量非常的轻，折合成现代用量，一剂药总剂量仅为十克左右，虽然其中的药量可以根据病人的情况进行调整，但一般不能超出原来的三倍。第二就是服用方法，是“早饭后温服”，再晚也应该在午时之前，因为整个药方是以升为主的，最好对应天地的阳升阶段。

　　最后也是最重要的，就是要脉证相符。在《内外伤辨惑论·辨脉》中有提到：“外感风寒，皆有余之证，是从前客邪来也，其病必见于左手，左手主表，乃行阳二十五度。内伤饮食及饮食不节，劳役过甚，皆不足之病也，必见于右手，右手主里，乃行阴二十五度”。“内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍，伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍，此内伤饮食之脉。若饮食不节，劳役过甚，则心脉变见于气口，是心火刑肺，其肝木挟心火之势亦来搏肺。”“若不甚劳役，惟右关脾脉大而数，谓独大于五脉，数中显缓时一代也。”总结起来就是：右脉大于左脉，右寸气口脉大于人迎脉，或脾脉独大且见数脉时可“数中显缓”甚至有时会见到代脉。此外，李东垣从反面论述了有一部分脉象是不可以使用补中益气汤的。方后“四时用药加减法”中，在治腹痛时提到：脉弦不可用，当用小建中汤；脉沉细不可用，当用理中汤；脉缓不可用，当用平胃散。在这里我再加一条：舌苔黄而火气大者不可用。

　　【附】四时用药加减法

　　《内经》曰∶胃为水谷之海。又云∶肠胃为市，无物不包，无物不入，寒热温凉皆有之。其为病也不一，故随时证于补中益气汤中，权立四时加减法于后。

　　以手扪之而肌表热者，表证也。只服补中益气汤一二服，得微汗则已。非正发汗，乃阴阳气和，自然汗出也。

　　若更烦乱，如腹中或周身有刺痛，皆血涩不足，加当归身（五分或一钱）。

　　如精神短少，加人参（五分），五味子二十个。

　　头痛加蔓荆子（三分），痛甚加川芎（五分）。

　　顶痛脑痛，加藁本（五分），细辛（三分）。诸头痛，并用此四味足矣。

　　如头痛有痰，沉重懒倦者，乃太阴痰厥头痛，加半夏（五分），生姜（三分）。

　　耳鸣，目黄，颊颔肿，颈肩臑肘臂外后廉痛，面赤，脉洪大者，以羌活（一钱），防风、 藁本（以上各七分），甘草（五分），通其经血；加黄芩、黄连（以上各三分）消其肿；人参（五分），黄芪（七分），益元气而泻火邪。另作一服与之。

　　嗌痛颔肿，脉洪大，面赤者，加黄芩、甘草（以上各三分），桔梗（七分）。

　　口干咽干者，加葛根（五分），升引胃气上行以润之。

　　如夏月咳嗽者，加五味子（二十五个），麦门冬（去心五分）。

　　如冬月咳嗽，加不去根节麻黄（五分）。

　　如秋凉亦加。

　　如春月天温，只加佛耳草、款冬花（以上各五分）。

　　若久病痰嗽，肺中伏火，去人参，以防痰嗽增益耳。

　　食不下，乃胸中胃上有寒，或气涩滞，加青皮、木香（以上各三分），陈皮（五分）。此三味为定法。

　　如冬月，加益智仁，草豆蔻仁（以上各五分）。

　　如夏月，少加黄芩、黄连（以上各五分）。

　　如秋月，加槟榔、草豆蔻、白豆蔻、缩砂（以上各五分）。

　　如春初犹寒，少加辛热之剂，以补春气之不足，为风药之佐，益智、草豆蔻可也。

　　心下痞，夯闷者，加芍药、黄连（以上各一钱）。

　　如痞腹胀，加枳实、木香、缩砂仁（以上各三分），浓朴（七分）。如天寒，少加干姜或中桂（桂心也）。

　　心下痞，觉中寒，加附子、黄连（以上各一钱）。不能食而心下痞，加生姜、陈皮（以上各一钱）。

　　能食而心下痞，加黄连（五分），枳实（三分）。脉缓有痰而痞，加半夏、黄连（以上各一钱）。脉弦，四肢满，便难而心下痞，加黄连（五分），柴胡（七分），甘草（三分）。

　　腹中痛者，加白芍药（五分），甘草（三分）。如恶寒觉冷痛，加中桂（五分）。

　　如夏月腹中痛，不恶寒，不恶热者，加黄芩、甘草（以上各五分），芍药（一钱），以治时热也。

　　腹痛在寒凉时，加半夏、益智、草豆蔻之类。

　　如腹中痛，恶寒而脉弦者，是木来克土也，小建中汤主之；盖芍药味酸，于土中泻木为君。如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之；干姜辛热，于土中泻水，以为主也。如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之，苍术苦辛温，泻湿为主也。

　　胁下痛，或胁下缩急，俱加柴胡（三分，甚则五分），甘草（三分）。

　　脐下痛者，加真熟地黄（五分）；如不已者，乃大寒也，加肉桂（五分）。遍阅《内经》中悉言小腹痛皆寒，非伤寒厥阴之证也，乃下焦血结膀胱，仲景以抵当汤并抵当丸主之。

　　小便遗失，肺金虚也，宜安卧养气，以黄芪、人参之类补之。不愈，则是有热也，黄柏、生地黄（以上各五分），切禁劳役。如卧而多惊，小便淋溲者，邪在少阳厥阴，宜太阳经所加之药，更添柴胡（五分）；如淋，加泽泻（五分）。此下焦风寒合病也。经云，肾肝之病同一治，为俱在下焦，非风药行经则不可，乃受客邪之湿热也，宜升举发散以除之。

　　大便秘涩，加当归（一钱），大黄（酒洗煨，五分或一钱）。如有不大便者，煎成正药，先用清者一口，调玄明粉（五分或一钱），如大便行则止。此病不宜大下之，必变凶证也。

　　脚膝痿软，行步乏力，或痛，乃肾肝伏热，少加黄柏（五分），空心服；不已，更加汉防己（五分）。脉缓，显沉困怠惰无力者，加苍术、人参、泽泻、白术、茯苓、五味子（以上各五分）。

　　如风湿相搏，一身尽痛，以除风湿羌活汤主之。

千秋雪

部分补中益气汤加味的应用：

补中益气汤加羌活、防风、蔓荆子、川芎，专治内伤发热，或里虚不足兼有外寒者。症见发热，间作不休，微汗，至颈而还，口不知谷味，可用补中益气汤加羌活、防风。头痛甚者加蔓荆子、川芎。如伴有泄泻而热不退，可加附子。此里虚不足，若反用汗下则贻误病机。

补中益气汤加干姜、五味子，治内伤久咳而不愈，可见潮热、微汗、咳嗽痰稀、不思饮食。是为气虚痰饮，不必理痰治嗽，正气足病自除。

补中益气汤加麦冬、五味子，主治脾肺气虚，或心肺气阴两亏之畏寒、肢体倦怠、痰涎自出、心悸等。本方有生脉散合补中益气汤之意义。如前所述，方老治疗气虚阴耗久咳案，此后笔者每遇此等证屡用屡效。

补中益气汤加半夏、茯苓。可治气虚臂痛，体软痰涎，头目晕重，身如虫行的脾气不升、气血不能营之症状。

补中益气汤加山栀。此以补中益气汤补气除阴火，加山栀以清三焦之火。主治劳伤中气，怒动肝火，症见气怯腹胀、口苦心烦或口舌生疮等。

补中益气汤加黄柏。李东垣有因饮食劳倦、口干嗌干者加葛根，伴有肾水匮乏者加黄柏以救肾水，泄阴中伏火，或烦扰不止加生地黄以补肾水。笔者治中气下陷，肾下垂血尿或慢性肾盂肾炎久治不愈者，有一定疗效。

补中益气汤倍加参、芪，主治元气下陷。

补中益气汤加半夏、木香，主治胸痛、腹痛、左关脉弦之脾虚肝乘证。

补中益气汤加附子、人参，主治形寒肢冷、心悸、自汗、脉浮大按之弱或沉细结代等阳气虚寒证。

补中益气汤加柴胡、黄柏、山栀、茯苓、木通，主治小便淋沥、气虚、膀胱湿热未清。

千秋雪

中西医融合观 发表于 2019-3-22 23:15
补中益气汤的另外一个用法是治疗气虚发热。

证候
发热以上午为常见，劳倦即复发或加重，伴有声低气短，倦怠乏力，饮食少味，或兼恶风自汗，舌质淡，边尖有齿痕，舌苔薄，脉大无力。

证候分析 气虚发热多由脾胃气虚所引起。李杲(gao三声)《脾胃论》中指出:它是由于"脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位"(阴火:离位的相火)而发热。上午阳气初生而未盛，故以上午常见，且劳则气耗，故劳倦则复发或加重;脾胃虚弱，运化失职，则饮食乏味，声低气短。脾主四肢，气虚则肢体乏力;气虚卫外不固则恶风、自汗。舌质淡舌苔薄，边尖齿痕，脉大无力，皆属气虚之象。

治法
甘温除热。

方药: 补中益气汤(黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、，陈皮、升麻、柴胡)。若进而发展为阳气虚衰，虚阳外越，则热而形寒，面色胱白，汗出肢冷，腰酸便溏，舌质淡，脉沉细而微，或浮大无根，用参附汤(人参、熟附子)。

千秋雪

何九公 发表于 2019-3-24 02:05
我有一个二十多年前的案例，典型的气虚发热证，患者长期低热，体温在38度上下波动，倦怠乏力，胃中嘈杂， ...

先生所言甚是。抄写下面案例，仅供参阅。
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气虚发热

赵某，女，40岁，奇村人。上午身热已逾三月，手足心尤甚。常欲掌心贴壁，以取快于一时。午后，热势渐退。

全身倦怠，乏力欲寐，饮食少思，口不干，不苦。视其体胖面腴，舌质淡白，苔薄白，诊得脉来沉细。

脉症相参，发热乃中阳虚弱，元气外越，即《素问·阴阳应象大论》所谓之少火不足也。因劳累过度，中气损伤，少火失养而外越，故而发热也。遵《素问·至真要大论》“劳者温之”之旨，及先哲“壮火不可纵，少火不可抑”之说，拟施甘温除热法。

党参15g 白术15g 黄芪30g 当归10g 附子6g 白芍10g 炙草6g 生姜6片红枣5枚三剂

二诊：热稍减，原方加附子至9g ，三剂。

三诊：热退，神沛，纳增。嘱其继服三剂。

按：阳气虚弱，则阴血生化不足，心神失养而离宫自燃，故见上述热象。午前属阳，阳气为用，故阳气虚损者症状上午较甚。循阳生则阴长，气旺能生血，血足火自降之理，用辛甘大热之品，补阳气以生阴血，诸症得以痊愈。