《伤寒论.申景旺评》第71-74条

中医小陈

    太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热,消渴者，五苓散主之。方三十四。[71]
    猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮
    右五味，捣为散。以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
    评文：这条是“太阳病，发汗后，大汗出”；可能引发的两种情况：第一种“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”；但太阳伤寒发汗后、大汗出，应该出现恶风或恶寒症状；如果吐、下，也许会出现胃中干，烦躁不得眠的现象，也不可能因”欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”！
    第二种是 “若脉浮，小便不利，微热,消渴者，五苓散主之”；脉浮、微热，说明外证尚未完全解除；而小便不利、消渴，说明因过汗损伤了人体的津血，导致人体水液代谢异常，以五苓散治之，同时多服热水，汗出、尿利后，诸证即可愈。但以“太阳病，发汗后，大汗出”为前提，有问题。
    这里将“烦燥”写成了“烦躁”了，但烦燥与烦躁意义不同：烦燥是里外皆热，人不安分，外人看得很明显，属于阳证；而烦躁则是里寒外热，虽然自己感觉心神不宁，但人比较安静，外人不易察觉，属于阴证范畴。
    发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。三十五。用前第三十四方。[72]
    评文：这条没有前提，只是“发汗后，脉浮数”，应是太阳伤寒汗不得法，徒伤人体津液，外证未除反而“烦渴者”了；如果是心烦、口渴，可能就是三阳合病了；如果是因渴而烦，也许是个五苓散证。条文明显有歧义，可能是王叔和即兴所为。
    伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。方三十六。[73]
    茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 生姜三两，切  
    右四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。
    评文：这条“伤寒“，一般是指太阳伤寒；伤寒本无汗，“汗出而渴者”，应是发汗后出现了渴证，但以五苓散治之，方证不足。接着说：“不渴者，茯苓甘草汤主之”；伤寒发汗后，症状消失了，也不渴，没有再服茯苓甘草汤的理由。根据356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也”。这里的心下，应是胃部；用茯苓甘草汤将水治好了，厥也就好了。可见，这条应该是：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；厥而心下悸者，茯苓甘草汤主之。
    中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。三十七。用前第三十四方。 [74]
    评文：这条“中风发热”，有两种解释方法：第一种，医经家所谓的风热感冒；第二种就是桂枝汤证。这里应该是指第一种，“六七日不解而烦”，没有说是否治疗过，但现在的情况是：表有发热，里有烦渴；而且“水入则吐者，名曰水逆”；就是一个五苓散证。这条似乎是为定义水逆！
    这里连续四个五苓散证，71条可能是张仲景的原文，但掺入了“大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”；72、73条方证都不全，不是脱简就是王叔和即兴所为；而74条可能是王叔和给逆证下了一个定义。至此，我们不难体会到《伤寒论》中的条文，多数都与张仲景无关！而且张仲景“论广《汤液》”的内容，即使不被错简，也或多或少地被王叔和修饰过了；真正或接近张仲景原文的条文，其实很少！

中西医融合观

         【提示】   
以下8条为五苓散的适应症。
71    太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
猪苓去皮，十八铢   泽泻一两六铢  白术十八铢   茯苓十八铢   桂枝去皮，半两
右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。
72  发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
73    伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
茯苓二两    桂枝去皮，二两   甘草炙，一两   生姜切，三两
右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
74  中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
156  本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云：忍之一日乃愈。
385  霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
244  太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
141  病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散；
         【解读】     
         中医认为：口渴，小便不利为五苓散证的特征性症状，其它症状有：口腔干燥；因为极度口渴引起的烦躁（烦渴）；渴欲饮水，水入则吐；头痛发热，身疼痛等。其病因是，过度发汗、水样腹泻（如霍乱）。比五苓散证轻的临床表现如渴欲饮水其治疗方法是，多次少量的饮水，或者忍耐一日，令胃气和则愈。在服用五苓散时要注意，“以白饮和服”“多饮暖水”。
         西医认为：高热、大量出汗，会引起水和钠的丢失，因为汗液中含氯化纳为0、25%，比血液中低，所以大量出汗时血液中的钠就会相对升高，实际上整个机体是既缺水又缺钠，称为高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃肠道水样腹泻也可以引起高钠血症。由于血液中的钠相对升高，细胞外液的渗透压增加，刺激位于视丘下部的口渴中枢，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低渗透压。另方面，细胞外液的高渗可引起抗利尿激素的分泌增加，以致肾小管对水的再吸收增加，尿量减少。缺水严重时，因为细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外，引起细胞内缺水，脑细胞缺水将引起脑功能障碍。
          根据缺水的程度不同和症状的轻重，一般将高渗性缺水分为三度：
       （1）轻度缺水：除有口渴外，无其它症状。缺水量为体重的2%~4%。
      （2）中度缺水：有极度口渴。并有乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4%~6%。
      （3）重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。
        高钠血症在早期还可能出现乏力、头痛、易激动兴奋等。
        高渗性缺水的治疗，能口服的病人尽量口服为宜，对不能口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或者0.45%氯化钠溶液（低渗盐水）。
       中、西医对大量发汗、腹泻，经皮肤、消化道丢失水和盐，以及引起的临床表现，二者的认识是一致的。其病因都是过度发汗和水样腹泻。其病机中医表述为“胃中干燥、烦躁证”或“脾不传输、蓄水证”；西医表述为：高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃中干燥、烦躁证与轻度缺水基本一致。治疗方法是：欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。一方云：忍之一日乃愈。西医的治疗方法是多次少量饮水或者饮淡盐水。中、西医的治疗原则一致。中度缺水与五苓散证一致，西医采用静脉输液的方法，中医采用的是经消化道补液的方法，服用五苓散就是经消化道补液的方法之一。
         实验研究证明：五苓散对水、电解质代谢有调整作用，对健康人有利尿作用；对严重颅内高压患者有一定的降压和延长颅内高压高峰出现时间的作用。其降压可能是通过利尿而发生作用或水液重新分配而发生作用的。五苓散主要通过提高渗透压的调定点，通过对渗透压感受器、神经分泌细胞、口渴中枢神经原等的刺激以降低抗利尿激素分泌而达到利尿功效。所以，当机体失水失盐表现为低血容量、高钠血症时，服用五苓散，可以使水液在体内重新分配，把消化道内的水液吸收，进入血液循环，达到补充血容量的目的。“以白饮和服”、“多饮暖水”就是经消化道补液的方法。白饮是指米汤或白开水。五苓散中的茯苓桂枝白术是茯苓桂枝白术甘草汤的主要成分，不难看出它们之间的关系。甘草具有盐皮质激素样作用，健康人服用则抑制钠的尿排泄，所以甘草不适宜“高渗性缺水五苓散证态”。也反证了茯苓桂枝白术甘草汤与低钠血症是一个证态。
         五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别，从73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”可知。中医认为渴与不渴是五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别要点，渴与不渴也正是高渗性缺水与等（或低渗）渗性缺水的鉴别要点，所以茯苓甘草汤证与等渗（或低渗）性缺水是一致的，是一个证态，五苓散证与高渗性缺水是一个证态。
         当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，颅内压升高，出现各种神经、精神症状，称为急性水中毒，中医称为“水逆证”，其临床表现的特征是“有表里证，渴欲饮水，水入则吐”或“渴不欲饮”。这是因为机体有两个渴感的生理性刺激，即体液的有效渗透浓度增高和有效动脉血容量减少。当机体处于低血钠低血容量状态时，低血容量状态时有效动脉血容量减少，病人出现口渴感；低血钠、脑水肿引起的厌食、厌水的症状拒绝饮水，所以出现“渴欲饮水，水入则吐”或“渴不欲饮”的表现。西医的慢性水中毒，症状一般不明显，有时唾液、泪液增多，一般不出现凹陷性水肿，这与《金匮》“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”一致。所以慢性水中毒、急性水中毒都是五苓散的适应症。
         五苓散现代应用治疗多种疾病，都与水、电解质代谢有关，主要与钠盐的代谢关系密切。中医认为五苓散是通阳化气行水之方，它与真武汤证肾阳虚弱不同，真武汤证与低血容量，低血钠及低血钾是一个证态。真武汤证与五苓散证既有不同，又有重叠，其重叠部分就是低血容量，低血钠状态，五苓散证发生低血容量，低血钠状态是快速、急性的，以低血钠为主；而真武汤证则是比较缓慢发生的，除低血容量外，还有低血钾、低血钙、低血镁等比较严重的状态，二者的临床表现差别比较大，在临床上是可以区别的。