《伤寒论.申景旺评》第75-78条

中医小陈

    未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后,饮水多必喘，以水灌之亦喘。[75]
    评文：这条明显是将两段错简到一起来。第一段：“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此”；这段说明发汗过多，在人体津液流失严重时，不但会心悸，而且还可能发生耳聋现象。
    第二段：“发汗后,饮水多必喘，以水灌之亦喘”；发汗后,因为病人的津血较虚，在饮水多时，不但可引起水逆证，而且可诱发喘证；以水灌之，就是以桶盛冷水冲洗身体，用冷水一激，毛孔就会闭塞，加大了病人肺部的工作量，也可诱发喘证。
    发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒（音到下同），心中懊憹（上乌浩，下奴冬切，下同），栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。方三十八。[76]
栀子豉汤方
    栀子十四个，擘 香豉四合，绵裹��
    右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子甘草汤豉方��
    栀子十四个，擘 甘草二两， 炙 香豉四两，绵裹
    右三味,以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤方��
    栀子十四个，擘 生姜五两 香豉四合， 绵裹
    右三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。
    评文：这条也是将两段错简到一起来。第一段：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止”；发汗后，水药不得入口，多是因发汗太过或误发汗所致。如果继续发汗，首先应该出现恶寒症状；即使出现吐下现象，也多是下不止，其次才是吐；但不至于吐不止，可能只是干哕。这很可能是王叔和的言论！
    第二段讲述了三个方证。“发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”；是说发汗、吐下后，病人出现了虚烦不得眠的现象；严重者心烦意乱，躺在床上翻来覆去，睡不着。这是因为发汗、吐下，导致病人津血骤虚，而胸膈中仍留有邪热，这就是个典型的少阳病；应在不伤病人胃气的前提下补津液、散邪热，应用小柴胡汤加减治疗。用栀子豉汤治疗只是清散邪热，没有补充津液的作用；而且栀子用量较大，容易伤人胃气，所以有人就在方后附加了“得吐者，止后服”的警示！
    “若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之”；是说如果病人无力，就加甘草补充津液；有呕吐现象，就加生姜止呕。但方后仍有“得吐者，止后服”的警示，也应该是栀子用量偏大的缘故。
    发汗，若下之，而烦热、胸中窒者，栀子豉汤主之。三十九。用上初方。[77]
    评文：这条也是一个栀子豉汤方证。先发汗又下之，症状比76条稍轻些，只是烦热、胸中窒塞不通；烦热，是因为血中还有郁热；胸中窒塞不通，是因为发汗又下之，损伤了人体的津液，导致胸中津血流动量不足，所以病人感觉窒塞不通了；其实，用小柴胡汤治疗要比栀子豉汤更好些！
    伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。四十。用上初方。[78]
    评文：这条“伤寒五六日”，没有说是否治疗过，但此时大下了一次，不仅身热未去，而且还劫去了人体津血之源；心中，也就是心窝处，出现了结痛，这是因大下导致病人胃部的津血流动量不足出现了窒塞不通性的疼痛；应温补津液、外散邪热，用栀子豉汤仍没有小柴胡汤加减治疗合适。其中“未欲解也”，也应该是王叔和画蛇添足了。

中西医融合观

        75   未持脉时，病人手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。
      【语释】   
        还未开始诊脉的时候，就看到病人两手交叉覆按在心胸部，医生叫病人咳嗽，病人没有反应，说明病人没有听到。这是因为发汗太过，身体虚弱，听力下降的缘故。发汗后不可大量饮水，如果饮水过多，就可能引起喘息；也不能马上洗澡，否则也可能引起喘息。
      二版补充：输液过快、过多可以引起肺水肿。
       【解读】     
        发汗后，因发汗太过，身体虚弱，听力下降，这可能是低血容量状态，低血压引起头部血液供应减少造成的。另外一个原因就是感冒时，鼻咽腔黏膜充血肿胀，耳咽管口阻塞，鼓膜内陷所致。发汗后大量饮水引起气喘，中医认为这是蓄水证（五苓散证）的另一种表现，五苓散证与高渗性缺水是一个证态。当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，也可以引起其它组织的水肿，肺水肿就可以引起气喘。当病人处于低血容量状态时，立即洗澡，由于皮肤毛细血管扩展、血灌流量突然增大，血压下降，不仅会引起呼吸加快，而且很可能引起晕厥。在《伤寒论》中反复强调发汗后口渴时，要“少少与之饮，令胃气和则愈”；或者“忍之一日乃愈”。可见张仲景对水、电解质紊乱治疗的认识与现代没有什么区别，现代医学对于高温作业、大量出汗的病人也是禁止大量饮用白开水，中西医是一致的。《伤寒论》中的方剂其疗效并不比现代差，例如五苓散，不仅能治疗高渗性缺水、低血钠低血容量状态，还可以治疗高容量状态引起的各种水肿，甚至于内耳迷路积水都能被消除，现代医学中没有哪一种药物有如此多的效能。近代西医对五苓散的药理机制进行了大量实验研究，仍然不能对五苓散的药理机制作出令人满意的、科学的解释，相反，五苓散的药理机制研究，会促进现代医学对水、电解质代谢和水、电解质紊乱的重新认识。由此将会引发现代医学对各器官、系统之间的生理功能和病理变化相互作用的重新认识，例如肺与脑（心主神明）、肺与心脏（主血脉）、肺与消化功能（脾主运化）、肺与大肠相表里、肺与肝胆、肺与皮毛等，它们之间在生理条件下，各种功能之间有什么联系，在病理条件下是如何相互影响相互作用的，这些正是西医没有研究过的。中医已经揭示出他们之间的关系，但是缺乏科学证据证明这些关系的必然性，并用现代科学的语言对这种必然性进行表述。

中西医融合观

          76  发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者栀子生姜豉汤主之。

栀子豉汤方

栀子擘，十四个  香豉绵裹，四合

右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子甘草豉汤方

栀子擘，十四个 甘草炙，二两  香豉绵裹，四合

右三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

栀子生姜豉汤方

栀子擘，十四个 生姜五两  香豉绵裹，四合

右三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

【词解】

水药不得入口：即水、药入口就呕吐，与“水入则吐”同义。

懊憹：心里烦热，闷乱不安。虚烦之剧，自觉心中烦乱不安。

反复颠倒：翻来覆去的意思。

虚烦：并非指烦的性质属虚，而是与有形之邪相对而言，虚是“空”的意思，虚烦就是无形之热郁于胸膈，以致烦乱不安。“反复颠倒，心中懊憹”形容心中郁闷烦杂之甚，难以忍耐，所以辗转反侧，影响睡眠。

少气：呼吸时感觉气息不足，好象不能接续的感觉。

【解读】  

74条“渴欲饮水，水入则吐者名曰水逆”；75条“发汗后，饮水多必喘”中医认为这是蓄水证（五苓散证）的另一种表现；76条“发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。”这三条是连贯的，当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，颅内压升高，出现各种神经、精神症状。称为急性水中毒，中医称为“水逆证”。“水逆证”不仅有脑水肿还可以有肺水肿，如果再发汗，脑水肿就可能发展成为颅内压升高，引起频繁的呕吐。这样一系列的变化都是暂时的，能够被机体自我调节机制纠正的，只要及时对症处理，病情能够很快恢复。76条“……发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；”是指妄施汗、吐、下后出现中枢神经的轻度功能障碍表现，栀子豉汤具有抗菌、抗炎作用和镇静、降温作用，所以能够治疗中枢神经的轻度功能障碍。

77   发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。

78    伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

79    伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

       栀子擘，十四个   厚朴炙，去皮，四两   枳实水浸，炙令黄，四枚

       右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

80   伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。

         栀子擘，十四个    干姜二两

         右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

81   凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与之服。

【词解】

烦热：心中烦闷而热。

胸中窒：胸中塞闷不舒。

心中结痛：“心中”是指心下，相当于胃脘部即上腹部。“结痛”的意思是结塞且有痛感。

【解读】  

76，77，78三条都是栀子豉汤证，尽管临床表现不同，其病机都是热扰胸膈；其病因都是误用汗、吐、下法之后，余热留扰胸膈而成。但这不是绝对的，也有未经误治发生热扰胸膈的，如太阳病表邪刚刚传人里的初期，或者阳明病刚刚开始还没有达到高潮时都会出现烦热不眠、胸中窒闷等症。杂病中热郁气滞也会出现虚烦不得眠、胸中窒、心中结痛等症，因此在临床时贵在掌握病机，不应拘泥于是否误治。

78条“大下之后，身热不去，心中结痛”与热实结胸证的主证和成因有相似之处，但病机完全不同。热实结胸证为有形的热与水结于胸膈，按之心下石硬，痛不可近；热扰胸膈证为无形的热郁气滞，按之心下濡，即使按之痛也很轻微。说明二者的病位都在胸膈，只是病机不同。

栀子豉汤证的临床表现特点是：没有明显的器质性病变，没有某一个器官感染的特异性的症状；病位在胸膈，在胸腔的下部和腹腔的上部（胃、十二指肠、肝胆等），包括膈在内。和痞证的病位不一样，痞证主要是在胃肠道内的感染，还具有器质性的改变。

从西医的角度看，这一组症状可以发生在水、电解质紊乱过程中，也可以发生在发热过程中，也可以是胃、十二指肠、肝、胆等器官感染的轻型或早期病例，也可以是轻度脑功能障碍的表现。所以只要出现该组症状，就是栀子豉汤证（热扰胸膈证），就是栀子豉汤的适应症。该组症状是：中度发热；烦躁不安；心中郁闷烦杂之甚（胃脘部即上腹部极度不适）难以忍耐，所以辗转反侧，影响睡眠。这些都是功能性变化，没有某一个器官感染的特异性的症状。

【药物药理作用】     

淡豆豉含有丰富的蛋白质、脂肪和碳水化合物，以及多种维生素，具有消炎、解热、助消化作用。栀子具有保肝、利胆、退黄、降低转氨酶和血清胆红素含量的作用，促进胰腺分泌作用，对胃机能产生抗胆碱能性的抑制作用，具有显著的泻下作用；还具有抗菌、抗炎作用和镇静、降温作用。所以栀子豉汤的药理作用与栀子豉汤的适应症（栀子豉汤证、热扰胸膈证）是一致的，与栀子豉汤的禁忌症也是一致的。原来就有慢性腹泻的病人，不要用栀子汤，因为栀子具有显著的泻下作用。