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67 伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。 茯苓四两 桂枝 去皮三两 白术 甘草炙,各二两 右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。 【词解】 心下逆满,气上冲胸:是指上腹部胀满,感觉有气体从腹部向胸部上冲,这是胃肠逆向蠕动,把肠道的气体向上挤压的表现。其原因为:①误用呕吐、泻下法,由于药物的作用,胃肠道蠕动功能紊乱;②呕吐腹泻不仅引起失水,而且引起钠、钾离子的丢失和酸中毒,电解质紊乱和酸中毒可以引起胃肠道蠕动功能紊乱。 起则头眩:是指平卧时不头晕,坐起或者站起时头晕目眩。这是体位性低血压的表现。 动经:损伤了经脉之气,筋肉就不能得到充足的温养,筋肉就会出现颤动,身体不停的振动。“动经”指比“脐下悸”更为广泛、更严重的肌肉不自主运动。 【解读】 茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓甘草汤都是四味药组成,其中茯苓、桂枝、甘草为三方共有,只有一味不同,分别是白术、大枣、生姜。说明他们的病理基础有相同的地方,只是病情程度或临床表现略有不同。 中医认为,茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证的关系是,前者病情轻,后者病情重。真武汤证的“振振欲擗地”与茯苓桂枝白术甘草汤证的“发汗则动经,身为振振摇”,其病机都是阳虚水动。病情重的用真武汤,病情轻的用茯苓桂枝白术甘草汤。真武汤证乃肾阳虚弱,而茯苓桂枝白术甘草汤证则为脾阳不足,病机也有所差别。 茯苓桂枝白术甘草汤证与“160条……久而成痿”证,其征候相似,病机都是阳虚饮逆,只是前者病情轻,后者病情重。喻嘉言曰:此(160条)即上条之症(指67条),而明其增重者必致废也。……两足必先痿废。 82 太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。 茯苓 芍药 生姜切,各三两 白术二两 附子炮,去皮,破八片,一枚 右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合。日三服。 160 伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞鞕、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者,久而成痿。 【提示】 综合64,65,67,82,160诸条,中医学认为,茯苓桂枝白术甘草汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证与茯苓甘草汤证;茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证;茯苓桂枝白术甘草汤证与“160条……久而成痿”证是相互密切联系的,是由轻到重的过程。其病因是在发热的疾病过程中,错误的使用了发汗泻下呕吐法,引起了一系列病理变化。 【词解】 鞕:同硬 头眩:头晕目眩,表示低血压。比“起则头眩”(体位性低血压)更严重 身瞤动:身体肌肉跳动。和脐下悸不一样的是,身体肌肉跳动的范围比较广,不单是腹直肌;不仅是跳动,而且还有肌肉蠕动。与身瞤动意义相类者还有“筋惕肉瞤”(38条)、“肤瞤”(153条)、“经脉动惕”(160条)等,其原因可以是阴阳亏损,气血不足而肌肉失却煦濡,也可以由痰饮、水、血等病邪流串阻滞于经脉。在与现代医学融合时要全面考虑。 振振欲擗地:全身肌肉乏力特别是股四头肌无力,站不起来,或者站起来就发抖,就想跌倒。这是低血钾的表现。这样就能和160条“伤寒吐下后,发汗……久而成痿”“两足必先痿废”相衔接。因为低血钾可以引起全身肌肉瘫痪,先从股四头肌开始,向上蔓延,直至呼吸肌麻痹。“振振欲擗地”“久而成痿”应当是低血钾的典型表现。 【解读】 参考概论中“《伤寒论》中温阳化水法与水电解质紊乱的治疗”一节 发汗后脐下悸,即腹部肌肉不自主跳动。汗后失水、失盐,低血钠、低血钾是引起“脐下悸”的病理生理学基础,即苓桂甘枣汤的适应证。 苓桂术甘汤证为误用吐下后所致,呕吐、腹泻使胃肠液大量丢失,除失水外,还引起电解质丢失和酸碱平衡失调,在这样的病列中失钾甚为常见。这是苓桂术甘汤的适应证。在这种低血容量及低血钠的情况下更发汗,必然导致血容量的进一步减少及低血钠症加剧,并可使低血钾及酸碱平衡失调的临床表现显现出来,这就成为真武汤证。 真武汤证的病因是大汗后口渴,饮水过多或苓桂术甘汤证的吐下后更发汗,这两种情况都会引起低血容量,低血钠及低血钾。当合并有碱中毒时或混合酸碱中毒时,可促使机体缺钾,缺钾更加重碱中毒而形成恶性循环。另外碱中毒时,蛋白质结合钙的离解作用受到抑制,血清钙遂相应降低,可引起手足搐搦。由于低血钠、低血钾及低血钙的发生,引起神经-肌肉兴奋性异常,因此出现全身肌肉痉挛,抖动或抽搐,即“身瞤动”、“心下悸”或站立不稳,“振振欲擗地”的症状。当血容量下降,血压降至12KPa~10.5KPa以下时,则出现平卧时眩晕即“头眩”,不能站立的症状。这是中度以上缺盐性脱水的表现,但还不到严重休克的程度。这是真武汤的病理生理基础。 【药物药理作用研究】 苓桂术甘汤具有从消化道内补充水、电解质,增加循环功能,升高血压,镇静等作用,故此可以纠正因呕吐、腹泻而引起的中度失盐性失水,低血容量状态。复方研究证明,该方具有一定的抗心肌缺血、心律失常及正性肌力作用。 苓桂甘枣汤,是以大枣易白术。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷(CAMP)样活性物质,具有解痉、镇静、健胃、利尿、旺盛血行,缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g,钾524mg。15枚大枣大约100克,可食部分大约为80克,可补充钾约300mg~400mg,另含钙、镁等。不仅补充了部分能量,且补充一定量的钾、钙、镁。其次,白术的利尿作用不仅增加水的排泄,也增加钠、钾的排出,而对于钠、钾的排出胜于对水的排出,因此,当低血钠、低血钾时去掉白术而换以含钾、钙丰富的大枣,对维持电解质平衡有重要意义。 真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。真武汤的作用是:①改善消化系统的吸收功能,加速水电解质在体内的动转,也可将体内其它部位有“有害”水份吸收、运转、排出体外,以维持机体内水电解质的平衡;②增强循环系统的功能,改善微循环,增加血容量,抗休克作用;③调整神经-肌肉兴奋性,治疗肌肉痉挛。可用于中度以上失盐性失水引起的血容量下降,但不到严重休克程度(不到亡阳程度)而电解质紊乱比较严重的病理状态,也可能包括某些酸碱平衡失调状态。现代用真武汤治疗心源性、肾源性水肿是因为心源性、肾源性水肿属于排水障碍型低钠血症,82条低血容量状态低血钠症也属于排水障碍型低钠血症。动物实验结果表明,真武汤原方组合是最佳配伍,能提高心衰的心肌收缩力,改善缺氧心肌的血氧供应,促进血液循环,而对心肌耗氧量和传导系统没有明显影响。 66 发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 厚朴炙去皮半斤 生姜切半斤 半夏洗半升 甘草二两 人参一两 右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 【解读】 腹部胀满,有虚实之分,实证腹满大都因为肠中有形实邪阻滞,必伴有大便秘结不通,腹部硬满而痛,手不可按等,必须使用下法。虚证腹满,大多由脾阳虚,不能运化输布,因而腹部膨满,但是按之不硬,温熨揉按便觉舒服,脉虚弱无力,大便溏薄不硬。无论发汗与否,只要是脾阳虚即可应用本方。 以上五味药,都有调整胃肠功能的作用,厚朴与生姜、半夏对胃肠道肌肉的收缩与舒张具有调整作用。人参有补虚作用。 发汗引起腹胀满的病理学基础不太确切,主要是因为提供的临床表现太少。发汗不一定都引起水、电解质紊乱,发汗后,腹胀满也不一定与水、电解质紊乱肯定有关。发汗可能引起腹胀满,如果是由发汗引起的单纯腹胀满,大可不必用人参。如果发汗很严重,引起了低血容量状态,低血钾性肠麻痹而出现腹胀满,这时会有许多其他临床表现同时出现,在这样的情况下用人参,厚朴生姜半夏甘草人参汤与证才符合。68、69、70条都存在着证与方不相符合的现象,临证时要根据临床表现,分析病机决定用药。
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