《伤寒论.申景旺评》第82条

中医小陈

    太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。方四十三。[82]
    茯苓 芍药 生姜各三两，切 白术二两 附子一枚，炮，去皮，破八片
    右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。     
    评文：这条的行文与28条相似，应该是被王叔和简化了。这条也有两种可能：第一，发汗之前的症状就是“发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”；第二，发汗前只有发热一证，发汗后才出现了“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”；这条是第二种的可能比较大。太阳伤寒，发汗当解而不解，可能原来就不是太阳病，而是少阴病，否则不致于因发汗出现津血如此虚弱的现象。
    少阴病用太阳伤寒法发汗，导致病人津血更加虚弱，心脏为供应人体津血奋力搏动，则心尖部悸动不安；头部因缺血则头晕目眩；在人体外周因津血流量不足，引起浑身肌肉不自主地跳动；脚象踏在棉花上一样，不安稳；身振振而颤，象要倒地似的，这就是少阴厥阴合病了，可用真武汤治疗。用附子增强心脏的功能，让心脏搏出量增加，白术茯苓芍药健胃、利水、活血，生姜解表散热，促进人体血液循环，共治这一坏证。

中西医融合观

         （四）《伤寒论》中温阳化水法与水电解质紊乱的治疗

《伤寒论》中苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤与真武汤具有温阳化水的功能，它们所治的病症及病机与某些电解质紊乱的症状及病理机制有相通之处。这三个方剂的药物药理研究证明能够纠正这些水电解质紊乱，试析如下：

     1、《伤寒论》相关条文

     65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

     67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂技白术甘草汤主之。

     82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。

     160条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

     2、中医病机

      64条发汗后，其人心下悸，此因汗后心阳不振，水气上逆所致，用桂枝甘草汤。65条发汗后，其人脐下悸者，为心阳虚的同时肾气动的表现。67条所述为伤寒误施吐下，损伤脾胃之阳致中虚，水气上逆而心下逆满，气上冲胸，起则头眩。在这种情况下“倘更发汗，伤其表阳，则变为动经，而身为振振摇，是与身瞤动，振振欲擗地相同，即真武汤所主也”。“苓桂术甘汤专取利水以健胃与甘枣汤有小异；甘枣汤其病轻，而欲停下焦者也；术甘汤，其病重，而欲停中焦者也”。

      综合真武汤证各家注释，可知其病因是发汗后口渴，饮水过多，其病机是饮停中脘，同时又兼阳虚，阳虚不到亡阳程度。160条所述“伤寒吐下后…久而成痿”，则是苓桂术甘汤、真武汤证的进一步发展。正如喻嘉言指出160条“此即上条之证（苓桂术甘汤证），而明其增重者必致痿也。…两足必先痿废”。

      由此可以看出：苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤，真武汤及160条所述…久而成痿，是有机联系的、由轻到重的病理变化过程，其病因是由汗、吐、下法运用不当，口渴饮水过多等所致。这一系列病变与某些水电解质紊乱的病因，病理机制是相通的。

     3、病理生理机制

      发汗后脐下悸，即腹部肌肉不自主跳动，这与汗后失水，低血钠有关。汗后低血钠可因大汗后大量饮水引起。另外，反复发汗，汗液浓缩，汗中含钠量升高，也可引起失钠、失水。在这种情况下，由于抗利尿激素及醛固酮的作用还可引起低血钾，这些离子紊乱是引起脐下悸的病理生理学基础。即苓桂甘枣汤的适应证。

     苓桂术甘汤证为误用吐下后所致，呕吐、腹泻使胃肠液大量丢失，除失水外，还引起电解质丢失和酸碱平衡失调，在这样的病列中失钾甚为常见。当呕吐腹泻引起中度失盐性脱水时血容量下降，血压降至13.5KPa~10.5KPa时，则会出现疲乏无力及体位性低血压，即“起则头眩”。当低血钠发展到血钠低于125mmol/L时，会出现恶心、腹部不适的感觉，即“心下逆满，气上冲胸”；当血钠低于115~120mmol/L时，则出现头痛乏力及感觉迟钝。脉沉紧也是血容量不足的表现之一。这是苓桂术甘汤的适应证。在这种低血容量及低血钠的情况下“更发汗”，必然导致血容量的进一步减少及低血钠症加剧，并可使低血钾及酸碱平衡失调的临床表现显现出来，这就成为真武汤证。

      真武汤证的病因是大汗后口渴，饮水过多或苓桂术甘汤证的病人“吐、下后更发汗”，这两种情况都会引起低血容量，低血钠及低血钾。当合并有碱中毒时或混合酸碱中毒时，可促使机体缺钾，缺钾更加重碱中毒而形成恶性循环，另外碱中毒时，蛋白质结合钙的离解作用受到抑制，血清钙遂相应降低，可引起手足搐搦。由于低血钠、低血钾及低血钙的发生，引起神经-肌肉兴奋性异常，因此出现全身肌肉痉挛，抖动或抽搐，即“身瞤动”、“心下悸”或站立不稳“振振欲擗地”的症状。当血容量下降，血压降至12KPa~10.5KPa以下时，则出现平卧时眩晕即“头眩”不能站立的症状。这是中度以上重度缺盐性脱水的表现，但还不到严重休克（亡阳）的程度。这是真武汤的病理生理基础。如果这种状态得不到及时纠正，迁延八九日，机体酸碱平衡失调及离子紊乱会进一步加重，特别是缺钾及碱中毒恶性循环得不到遏制，最终导致机体严重缺钾及低血容量加重，而出现虚烦，脉甚微，眩晕等休克的表现。严重缺钾则引起肌肉无力及瘫痪，一般从下肢开始，特别是股四头肌，表现为站立不稳、无力，随着低钾的加重，躯干、上肢肌力也明显减弱，这和160条所述“久而成痿”，喻嘉言补充的“两足必先痿废”完全一致。

      综上而知苓桂甘枣汤主治以大汗后低血容量低血钠，低血钾的离子紊乱为主；苓桂术甘汤则用于呕吐腹泻致低血容量，离子紊乱者而以低血容量为主，相当于中度失盐性脱水；真武汤证则用于大汗、呕吐、腹泻引起低血容量、离子紊乱并重且较上二证更严重或者伴有酸碱平衡失调者，为重度缺盐性脱水，但还不到严重休克的程度。

      4、药物药理作用

      （1）茯苓、白术均有降血糖作用，血糖下降可反射性地引起消化机能增加，胃肠蠕动增强，消化腺分泌增加，吸收功能增强。桂枝有兴奋循环系统，加速血液循环的作用。共同作用可使胃肠道吸收功能增强，并将吸收入血液循环的各种物质包括水电解质加速运转和排泄。这是在古代没有输液技术的情况下，从消化道补充水电解质的治疗方法。甘草具有醛固酮作用可使水钠滞留于体内，并有升高血压，健胃等功能。另外，苓、桂、术有利尿镇静，调节心血管系统作用，所以苓桂术甘汤具有从消化道内补充水电解质，增加循环功能，升高血压，镇静等作用，故此可以纠正因呕吐、腹泻而引起的中度失盐性失水，低血容量状态。

      （2）苓桂甘枣汤，是以大枣易白术。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解痉、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g，钾524mg;15枚大枣可补充钾约300mg，另含钙、镁等，不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。其次，白术的利尿作用不仅增加水的排泄，也增加钠、钾的排出，而对于钠、钾的排出胜于对水的排出，因此，当低血钠、低血钾时去掉白术而换以含钾、钙丰富的大枣，对维持离子平衡有重要意义。第三，以大枣易白术后，则利尿作用、水电解质的吸收运转功能较苓桂术苷汤差，这符合苓桂术甘汤以低血容量为主要变化的病理机制。苓桂甘枣汤则偏重于纠正低血钾、低血钠引起的腹直肌痉挛（脐下悸）。

     （3）真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。茯苓白术可促进消化道对水电解质的吸收，附子对循环系统的作用比桂枝强的多，生姜所含姜辣素有增强胃肠道血液循环作用，芍药亦有调节胃肠功能作用，因此真武汤比苓桂术甘汤对水电解质的吸收运转功能更强大。其二，附子、生姜是四逆汤的重要组成部分，具有改善机体微循环、抗体克、强心等作用。在胃肠道功能改善的基础上，可使血容量迅速恢复并改善休克状态；三，附子具有许多重要功能，附子中的钙可提高血钙浓度，有利于改善肌肉痉挛状态。芍药附子甘草汤是治疗肌肉痉挛的方剂，今去甘草仍有改善神经-肌肉兴奋性异常的作用。从真武汤的组成看，若加甘草一味，则附子生姜甘草为四逆汤，附子甘草芍药汤，且具有苓桂术甘汤之意。其作用应是三方药理作用之综合，今去甘草，按中医看法甘草有缓和作用，它可减少方剂的毒性及付作用，同时也可使方剂的药性缓和而持久，所以去甘草则会使三方的药力更强烈，更集中。综上可知真武汤具有：①改善消化系统的吸收功能，加速水电解质在体内的动转，也可将体内其它部位有"有害"水份吸收、运转、排出体外，以维持机体内水电解质的平衡；②增强循环系统的功能，改善微循环，增加血容量，抗休克作用；③调整神经-肌肉兴奋性，治疗肌肉痉挛。所以真武汤可用于中度以上失盐性失水引起的血容量下降，但不到严重休克程度（即不到亡阳程度）而电解质紊乱比较严重的病理状态，也可能包括某些酸碱平衡失调状态。

补充：茯苓对健康人利尿作用不明显，但对肾性和心性水肿病人利尿作用显著。关于茯苓利尿机理，与其所含钾盐无关。近年研究发现，茯苓素具有和醛固酮及其拮抗剂相似的结构，可与大鼠肾小管细胞浆膜的醛固酮受体结合，在体内可拮抗醛固酮活性，提高尿中Na+／K+比值，产生利尿作用。

中西医融合观

          【提示】   
以下从64~82条都是误用汗下法之后引起的水电解质紊乱，从83~88条讲的是汗法的禁忌症。说明在秦汉之前，对汗法和下法已经积累了丰富的经验，并在《伤寒论》中上升为理论。
         64    发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
       桂枝去皮，四两   甘草炙，二两
       右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
     【词解】
        叉手自冒心：“冒”是覆盖的意思，“叉手自冒心”就是病人双手交叉覆按在自己的心胸部位。
      心下悸：指心胸部悸动不安，在本条就是西医的心悸。
        【解读】   
       心悸是对心脏博动的一种不适感觉，有时病人描述为心累、心慌等。一般健康人仅在剧烈运动、神经过度紧张或高度兴奋时才会有心悸的感觉。关于心悸的发生机制尚无满意的解释。心律失常的频率过速、过缓或不齐可致心悸。心动过速、心动过缓、心律不齐、过早搏动、高血流动力状态时心博增强、心率加快、电解质紊乱（低血钾、高血钾）都可以引起心悸的感觉。其脉象应该是促、迟、数等。
中医认为发汗过多，阳气损耗过多，导致心阳虚而引起心悸不安，西医认为发汗过多引起很轻度的水电解质紊乱，导致心率不齐或心脏博动增强、加快，引起心悸的感觉。21条，太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。发汗后机体主要是失水失钠，腹泻后机体失水失钾，还会有肠道蠕动障碍和酸中毒。桂枝甘草汤证的心悸只是误用汗下法的病理过程中的一个状态，单独出现的可能性比较少，而且病情比较轻，持续时间比较短，只要水电解质紊乱一旦被纠正，心悸就会消失。
         桂枝具有镇静、镇痛、抗惊厥作用；解热作用；扩张皮肤血管改善外周循环作用；促进胃肠蠕动、兴奋唾液腺等健胃作用。甘草的药理作用非常广泛，不再重复，甘草具有抗心律失常的作用、具有肾上腺皮质样作用。桂枝甘草合用，应当具有（或者帮助机体的自我调节功能）纠正轻度低血容量状态和水电解质紊乱的作用、改善心悸的感觉。水电解质紊乱的发生发展是一个连续的动态变化过程，其中的证、病理状态、证态也是一个连续的动态变化过程，所以，方剂的变化，方剂加减的变化也可以看作是一个连续的动态变化过程，这样来看桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、真武汤，以及前面讲过的芍药甘草汤、四逆汤、干姜附子汤等，它们都是水电解质紊乱过程中不同阶段的不同表现及其治疗方法。
           65   发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
        茯苓 半斤     桂枝去皮四两       甘草炙二两      大枣劈十五枚
        右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
       作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
       【词解】
        脐下悸：脐下筑筑然跳动不安。脐的上下方都是腹直肌，脐下筑筑然跳动不安，应为腹直肌跳动。
        奔豚：病名。豚即猪。奔豚，是以猪的奔跑状态，来形容病人自觉有气从少腹上冲胸咽，痛苦异常，时发时止的证候。奔豚病，现代医学还没有确切的解释。
       【解读】    本条为汗后心阳虚损，下焦水气欲上逆所致。病情比64条更进一步。
         二版补充：《金匮要略》奔豚气与反流性食道炎是一个证态。

中西医融合观

             67   伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

      茯苓四两   桂枝 去皮三两   白术   甘草炙，各二两

        右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

         【词解】                             

         心下逆满，气上冲胸：是指上腹部胀满，感觉有气体从腹部向胸部上冲，这是胃肠逆向蠕动，把肠道的气体向上挤压的表现。其原因为：①误用呕吐、泻下法，由于药物的作用，胃肠道蠕动功能紊乱；②呕吐腹泻不仅引起失水，而且引起钠、钾离子的丢失和酸中毒，电解质紊乱和酸中毒可以引起胃肠道蠕动功能紊乱。

          起则头眩：是指平卧时不头晕，坐起或者站起时头晕目眩。这是体位性低血压的表现。

          动经：损伤了经脉之气，筋肉就不能得到充足的温养，筋肉就会出现颤动，身体不停的振动。“动经”指比“脐下悸”更为广泛、更严重的肌肉不自主运动。

         【解读】   

           茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓甘草汤都是四味药组成，其中茯苓、桂枝、甘草为三方共有，只有一味不同，分别是白术、大枣、生姜。说明他们的病理基础有相同的地方，只是病情程度或临床表现略有不同。

          中医认为，茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证的关系是，前者病情轻，后者病情重。真武汤证的“振振欲擗地”与茯苓桂枝白术甘草汤证的“发汗则动经，身为振振摇”，其病机都是阳虚水动。病情重的用真武汤，病情轻的用茯苓桂枝白术甘草汤。真武汤证乃肾阳虚弱，而茯苓桂枝白术甘草汤证则为脾阳不足，病机也有所差别。

            茯苓桂枝白术甘草汤证与“160条……久而成痿”证，其征候相似，病机都是阳虚饮逆，只是前者病情轻，后者病情重。喻嘉言曰：此（160条）即上条之症（指67条），而明其增重者必致废也。……两足必先痿废。

             82   太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

           茯苓  芍药  生姜切，各三两   白术二两   附子炮，去皮，破八片，一枚

          右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合。日三服。

           160    伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞕、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。

         【提示】   

            综合64，65，67，82，160诸条，中医学认为，茯苓桂枝白术甘草汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证与茯苓甘草汤证；茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证；茯苓桂枝白术甘草汤证与“160条……久而成痿”证是相互密切联系的，是由轻到重的过程。其病因是在发热的疾病过程中，错误的使用了发汗泻下呕吐法，引起了一系列病理变化。

         【词解】

         鞕：同硬

         头眩：头晕目眩，表示低血压。比“起则头眩”（体位性低血压）更严重

         身瞤动：身体肌肉跳动。和脐下悸不一样的是，身体肌肉跳动的范围比较广，不单是腹直肌；不仅是跳动，而且还有肌肉蠕动。与身瞤动意义相类者还有“筋惕肉瞤”（38条）、“肤瞤”（153条）、“经脉动惕”（160条）等，其原因可以是阴阳亏损，气血不足而肌肉失却煦濡，也可以由痰饮、水、血等病邪流串阻滞于经脉。在与现代医学融合时要全面考虑。

         振振欲擗地：全身肌肉乏力特别是股四头肌无力，站不起来，或者站起来就发抖，就想跌倒。这是低血钾的表现。这样就能和160条“伤寒吐下后，发汗……久而成痿”“两足必先痿废”相衔接。因为低血钾可以引起全身肌肉瘫痪，先从股四头肌开始，向上蔓延，直至呼吸肌麻痹。“振振欲擗地”“久而成痿”应当是低血钾的典型表现。

            【解读】

          参考概论中“《伤寒论》中温阳化水法与水电解质紊乱的治疗”一节            

            发汗后脐下悸，即腹部肌肉不自主跳动。汗后失水、失盐，低血钠、低血钾是引起“脐下悸”的病理生理学基础，即苓桂甘枣汤的适应证。

苓桂术甘汤证为误用吐下后所致，呕吐、腹泻使胃肠液大量丢失，除失水外，还引起电解质丢失和酸碱平衡失调，在这样的病列中失钾甚为常见。这是苓桂术甘汤的适应证。在这种低血容量及低血钠的情况下更发汗，必然导致血容量的进一步减少及低血钠症加剧，并可使低血钾及酸碱平衡失调的临床表现显现出来，这就成为真武汤证。

            真武汤证的病因是大汗后口渴，饮水过多或苓桂术甘汤证的吐下后更发汗，这两种情况都会引起低血容量，低血钠及低血钾。当合并有碱中毒时或混合酸碱中毒时，可促使机体缺钾，缺钾更加重碱中毒而形成恶性循环。另外碱中毒时，蛋白质结合钙的离解作用受到抑制，血清钙遂相应降低，可引起手足搐搦。由于低血钠、低血钾及低血钙的发生，引起神经-肌肉兴奋性异常，因此出现全身肌肉痉挛，抖动或抽搐，即“身瞤动”、“心下悸”或站立不稳，“振振欲擗地”的症状。当血容量下降，血压降至12KPa~10.5KPa以下时，则出现平卧时眩晕即“头眩”，不能站立的症状。这是中度以上缺盐性脱水的表现，但还不到严重休克的程度。这是真武汤的病理生理基础。

            【药物药理作用研究】

          苓桂术甘汤具有从消化道内补充水、电解质，增加循环功能，升高血压，镇静等作用，故此可以纠正因呕吐、腹泻而引起的中度失盐性失水，低血容量状态。复方研究证明，该方具有一定的抗心肌缺血、心律失常及正性肌力作用。

             苓桂甘枣汤，是以大枣易白术。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解痉、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g，钾524mg。15枚大枣大约100克，可食部分大约为80克，可补充钾约300mg~400mg，另含钙、镁等。不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。其次，白术的利尿作用不仅增加水的排泄，也增加钠、钾的排出，而对于钠、钾的排出胜于对水的排出，因此，当低血钠、低血钾时去掉白术而换以含钾、钙丰富的大枣，对维持电解质平衡有重要意义。

            真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。真武汤的作用是：①改善消化系统的吸收功能，加速水电解质在体内的动转，也可将体内其它部位有“有害”水份吸收、运转、排出体外，以维持机体内水电解质的平衡；②增强循环系统的功能，改善微循环，增加血容量，抗休克作用；③调整神经-肌肉兴奋性，治疗肌肉痉挛。可用于中度以上失盐性失水引起的血容量下降，但不到严重休克程度（不到亡阳程度）而电解质紊乱比较严重的病理状态，也可能包括某些酸碱平衡失调状态。现代用真武汤治疗心源性、肾源性水肿是因为心源性、肾源性水肿属于排水障碍型低钠血症，82条低血容量状态低血钠症也属于排水障碍型低钠血症。动物实验结果表明，真武汤原方组合是最佳配伍，能提高心衰的心肌收缩力，改善缺氧心肌的血氧供应，促进血液循环，而对心肌耗氧量和传导系统没有明显影响。

              66   发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

             厚朴炙去皮半斤  生姜切半斤   半夏洗半升   甘草二两   人参一两

           右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

           【解读】   

         腹部胀满，有虚实之分，实证腹满大都因为肠中有形实邪阻滞，必伴有大便秘结不通，腹部硬满而痛，手不可按等，必须使用下法。虚证腹满，大多由脾阳虚，不能运化输布，因而腹部膨满，但是按之不硬，温熨揉按便觉舒服，脉虚弱无力，大便溏薄不硬。无论发汗与否，只要是脾阳虚即可应用本方。

          以上五味药，都有调整胃肠功能的作用，厚朴与生姜、半夏对胃肠道肌肉的收缩与舒张具有调整作用。人参有补虚作用。

             发汗引起腹胀满的病理学基础不太确切，主要是因为提供的临床表现太少。发汗不一定都引起水、电解质紊乱，发汗后，腹胀满也不一定与水、电解质紊乱肯定有关。发汗可能引起腹胀满，如果是由发汗引起的单纯腹胀满，大可不必用人参。如果发汗很严重，引起了低血容量状态，低血钾性肠麻痹而出现腹胀满，这时会有许多其他临床表现同时出现，在这样的情况下用人参，厚朴生姜半夏甘草人参汤与证才符合。68、69、70条都存在着证与方不相符合的现象，临证时要根据临床表现，分析病机决定用药。